作者：谢秋费洪文
单位：医院
闲话少说，上病例，上图！
病例简介
患者男，32岁，因“突发胸痛、心悸、气喘1周”入我院急诊科。
1周前，患者突感胸痛，后出现心悸、气喘，大汗淋漓，并感心跳强、快，体位改变症状无缓解。夜间难以平卧，阵发性呼吸困难，强迫端坐位，伴双下肢水肿。
查体：T：36.5℃P：次/分，R：15次/分，BP：/55mmHg。体重46kg，身高cm，听诊胸骨左缘3、4肋间闻及粗糙连续性杂音。
检查时印象：患者呈强迫伴坐卧位，气促明显，双下肢水肿。
检查所见：
动图1
动图2
动图3
动图4
动图5
由于篇幅，我们并没有放上所有的动态图，菜鸟如我，看完这些，第一反应是，啊！啷个大的三尖瓣反流！左室不大，收缩功能正常，右心扩大，结合临床症状，考虑是三尖瓣极大量反流引起的心功能不全咯。
不知道大家看完以上动图后考虑诊断什么呢？或者还有其他需要获取的信息吗？
图1
来补一张频谱图，MyGod！心再率！舒张期血流？还是双期血流？
这么大的反流，三尖瓣形态或者三尖瓣环应该有问题吧？
动图6
动图7
咦？……看上起还可以哦，三尖瓣关闭时并没有明显的关闭不全。
这时我心里有点儿虚，手里的探头也有点儿偏。这一偏竟让我发现了不得的东西。
动图8
图2
仔细看动图8，特别是最后几帧，停帧后，逐帧回放，可以明显地观察到：右冠窦呈囊袋状向右房膨出，窦壁菲薄，顶端竟有个破口。
动图9
动图10
CDFI显示，瘤体与主动脉相通，并且经破口，血流进入右房！
诊断明确！该例患者是主动脉右冠窦瘤破入右房，急性大量左向右分流进入右房，引发的急性心功能不全。2天后，患者行主动脉窦瘤修补术，术后心功能不全症状消失，恢复良好。
一些马后炮：彩色多普勒超声让我们更直观的观察心脏及大血管的血流，但是在血流速度快时血流花色，再加上血流量大，常常让我们超声医生看花了眼，这时候一定不要忘记运用频谱多普勒观察血流出现的心动周期时象，同时二维扫查仍然是我们心脏超声诊断的基石，一定要做到二维心内结构的改变与血流动力学状态吻合，可不能盲人摸象，要多方验证哦。通过左室长轴和主动脉短轴上一些非标准切面，较全面的主动脉根部扫查有助于发现破口。
一些小知识：先天性主动脉窦瘤，指主动脉先天性发育缺陷，缺乏正常的弹力组织和肌肉组织，在主动脉内压力的持续作用下，窦壁逐渐变薄，窦部向外呈瘤样扩张突出所致的病变。出现破裂，称为主动脉窦瘤破裂。除先天性畸形以外。还有极少数为后天性病因所致。如继发于感染性心内膜炎、梅*、马凡综合征、动脉硬化、外伤、主动脉夹层动脉瘤和白塞病，窦瘤破裂后，根据破口大小和破入部位等，可出现各种血流动力学变化和临床表现。破裂后未进行外科手术治疗的，平均存活时间不到4年，多数在1年内死亡，如能及时手术预后良好。
冠状动脉窦瘤右冠窦瘤发病率较无冠窦及左冠窦高，窦瘤破入右室流出道相对较多见，同时也常常合并室间隔缺损，有时候窦瘤膨大甚至可以部分遮盖室间隔缺损。对于破入右房内的窦瘤，大量的右房内花色血流常常可能迷惑了新手村的同学们。其他需要鉴别诊断的还包括左室右房通道、室间隔膜部瘤合并室间隔缺损等，这些情况不仅仅需要在同一个患者身上进行鉴别，有时同一个患者身上可能还合并了窦瘤破裂与室间隔缺损，这就需要超声医生仔细的鉴别。
主动脉窦瘤破裂与不同疾病的鉴别要点
二维超声
血流频谱
彩色血流
重点扫查切面
主动脉窦瘤破裂
主动脉瓣上，主动脉窦部扩张；
破口位于突出的主动脉窦壁
收缩及舒张期双期血流高速血流
源自主动脉瓣环以上
左室长轴切面
大动脉短轴切面
五腔心、三腔心
室间隔缺损
主动脉瓣下，可以合并室间隔膜周部瘤样扩张；破口位于室间隔上，破入右室腔内
收缩期血流高速血流
源自主动脉瓣环以下
左室长轴切面
大动脉短轴切面
五腔心、四腔心
三尖瓣反流
三尖瓣脱垂、缺失，三尖瓣环扩张
收缩期血流，单纯反流通常流速不高
源自三尖瓣口
右心两腔切面
左室短轴切面
胸骨旁及心尖四腔心切面
左室右房通道
破口位于主动脉瓣下，破入右房腔内
收缩期高速血流
源自主动脉瓣下房室间隔处
四腔心切面
对于窦瘤破入左室合并室间隔缺损，窦瘤破入右房合并三尖瓣反流的合并情况，万变不离其宗，多种方法仔细鉴别，各种plus组合也是可以区分出的。
图3
PS：大家好，我是炒冷饭-附带标注的频谱图，利用心电图，加上标记后是不是很清楚了，我显示的是双期血流。至于老师傅们秘而不宣的收缩期1/3,舒张期2/3的经验分法大家也可以自己慢慢在实践中体会。参考二尖瓣、三尖瓣血流频谱也可以帮助区分舒张期、收缩期哦。总而言之，请大家以后多多