阳虚水泛，眩晕又一经典证型
——真武汤合麻*附子细辛汤在眩晕治疗中的应用
男性，62岁，河北人，医院曹主任同乡。年开始出现行走不稳，左右摇摆，当时查体：指鼻、轮替、跟-膝-胫试验（+），闭目难立征（+），并完善相关检查（具体不详），诊断为多系统萎缩。口服金刚脘胺、美多巴、丁苯肽、咪多吡等西药后症状未见缓解。并逐渐出现小便失禁、大便干结难排，饮水呛咳，言语欠清。年1月MRI：小脑脑沟增宽，桥前池、环池增宽，左基底节、双放射冠慢性缺血改变。年3月肌电图：肛门括约肌损伤。年7月，发烧后开始出现头晕，每于卧立位转变时发生，站立时抖动得厉害，四肢乏力。测卧立位血压，卧位/90mmHg，立位90/60mmHg。医院治疗，症状缓解不明显。有前列腺增生病史，小便浑浊，乳白色，口不渴，舌苔厚腻。8月初曹主任发来病历询治方，我因外出，未及细看，至18日回，予五苓散4剂。8月23日，症状好转不明显，再细询其情况，有明显体位性低血压，起则头眩，行则振掉，遂改五苓散加麻*附子细辛汤，处方如下：泽泻克 桂枝30克 白术30克 茯苓30克猪苓15克 麻*12克 附子15克 细辛12克生姜15克 4剂改药之后第1剂服完，走路头不晕了，尿量比服用前几剂药时少点，一天的进水量有ml左右（包括饭汤），尿频好转，说话也有些力气了，精神明显好转。但是站立时间长了还是会发抖，仍尿无力，有尿不尽感。8月27日，改真武汤合麻*附子细辛汤加泽泻，处方如下：茯苓60克 白术30克 附子25克 生姜25克白芍15克 肉桂20克 泽泻克 麻*18克（先煎）细辛15克莉娜按：这个病人是典型的多系统萎缩，以小脑萎缩（共济失调）、自主神经功能障碍（二便障碍、体位性低血压、饮水呛咳、言语不清）为主要表现。引起眩晕，主要考虑两方面原因：其一，多系统萎缩，累及延髓背外侧核团及小脑，引起中枢性眩晕；其二，不排除体位性低血压引起的头晕。泽泻汤是仲景治疗眩晕的基方，五苓散是基于泽泻汤的治疗眩晕的名方。此患者舌苔厚腻水滑，有水饮是必然的，为什么服药后疗效不明显？原因在于，这不是一个单纯的眩晕，而是一种神经系统变性疾病，还伴有其它神经功能缺损症状，有赖于麻*兴奋神经，所以使用麻*附子细辛汤振奋沉阳后症状明显缓解。单从眩晕看，此患者的症状和平时常见的头晕、视物旋转、呕吐也不尽相同。患者发抖，站立不稳，苔厚腻水滑，其实是阳虚水泛之证，与《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”的真武汤证最为丝丝入扣，是需要温阳利水的。这是后面改用真武汤的原因，也是麻*附子细辛汤能取效的原因之一。沛按：第二十六、二十七两案有异曲同工之妙。同是顽固的眩晕重证，都是