心与肾生理协调失常的病理现象。多由肾阴亏损，阴精不能上承，因而心火偏亢，失于下降所致。火不能下沉，水部能上行，则是我们常说的：心火过旺，也不能寐。
那么心肾不交是如何出现的呢?讲到这里我们先来看下何谓心肾相交
我们知道，心为火脏，肾为水脏。一火，一水，象征着一阴一阳。水和火，构成了相互制约，相互平衡的关系。就是说，心火不能太亢盛，要能向下温煦肾水之寒。而肾水也不能太过沉寒，要向上接济于心火，使得心火不至于过旺。心和肾，就像人体五脏的两极，各领水火，如此平衡制约。只有这样，我们的身体才会阴平阳秘、水火既济。
那么，这种心肾相交、水火既济，两脏紧密协作的关系，一旦被打破，就出现了所谓“心肾不交”的局面。
我们来看下现代人是如何走到心肾不交的地步的？用脑过度
脑主神属肾，脑主管精神、意识、思维;肝主情志;脾主思虑。
当我们长期精神紧张、用脑过度、焦虑、压力大，伤害了我们身体的三个重要脏器：肝、脾、肾，导致肝郁气滞、脾胃不和、肾阳不足，不利于全身气血循环。
从另一方面讲，我们用脑想事情的时候，大量气血就会往上引，下半身气血不足，长时间如此，就造成上半身过热，下半身火力不足。
活动少
我们人体的经络，就像身体中的各种管道，而活动少、老是坐着的人，身体中部最容易堵。一旦中焦堵了，最容易出现的情况就是“上焦有火，下焦有寒”。
心肾不交从辨证施治的角度又分为几种心肾不交之阴虚阳亢
原因：因劳伤久病，遗精滑泄，房室不节，伤及肾阴，肾阴不足，水不制火，心阳偏亢，或因思虑太过，阴血暗耗，阴不制阳，心阳独亢，不能下交于肾所致。
表现为：心悸心烦，失眠健忘，多梦,眩晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，舌红无苔。
施治方向：补养心肾，滋阴降火。
心肾不交之火热伤阴
原因：多由情志太过，气郁化火，心火内炽，下劫肾阴，或火热灼伤心阴，心阴不足，不能下资肾阴，以致肾阴不足。
表现为：心烦口渴，口舌糜烂，失眠健忘，腰疫腿软，舌红。
施治方向：清心泻火，滋补肾阴。
心肾不交之上热下寒
原因：因年髙体衰，下元亏耗，肾阳不足，火不归元，浮阳上扰，引动心火，心火亢盛，心肾不交。
表现为：身热烦躁，口舌糜烂，口渴，腰部冷痛，胫膝发凉,小便清长，舌红脉虚。
施治方向：交通心肾。
心肾不交之心肾阳虚
原因：由肾阳虚衰，不能上养心阳,或心阳不振，不能下资肾阳所致。
表现为：心悻气短，面唇青紫，四肢不温，腰部冷痛，甚则水肿，舌淡苔润。
施治方向：温补心肾，振奋其阳。
宇宙间云升雨降，天地交泰，万物得以生化。人身乃一小天地，水火既济，心肾相交，脏腑始能安和。劳伤阴虚，肾水不能上济于心，致心火独旺，故有心悸少寐、心烦眩晕等阴虚阳亢之状。
中医所讲：辨证。其实两层意思：辨其病其症其征，论证施治方法，所以各体不同，施治方法也不尽相同，即使同方使用方式时间也有所不同，在此抛砖引玉，希望可以帮助大家更清楚的了解中医之于失眠的辨证施治。
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說明：
《古今醫案按》徐大基點評版已由中國醫藥科技出版社出版。該書點評及註解難度之大工作量之巨超乎想像。經歷3年焚膏繼晷，參閱數千篇論文、古書，用盡工作之餘的所有點點滴滴時間完成，今大功告成，十分高興。《古今醫案按》乃千古醫案名著，其學術價值超過《名醫類案》及《續名醫類案》。能有緣參與此點評注釋工作，十分榮幸，其本身也是一個學習和提高過程，感謝出版社張同君老師給予的機會和指導。今將該書的前言部分，即全書點評概要發文於此，供讀者參考。更希望讀者在使用本書時多提寶貴的批評建議。也希望讀者喜歡。徐大基《古今醫案按》全書點評《古今医案按》系清代着名医家俞震所著，成书并刊行于清乾隆年间。俞震，字东扶，号惺斋，浙江嘉善人。生于清康熙四十七年戊子或康熙四十八年己丑，但卒年无据可考。
俞震少时体弱多病，“十四五岁即患梦遗咯血，二十四岁更剧，……忧病畏死，苦不可言。”幸得一友劝阅内典，遂取《楞严经》《六祖坛经》《感应篇》《阴骘文》《了凡四训功过格》等诸书研读不辍，深有所得，并师从同邑名医金钧，继其术而终医名过其师，成为一代名家；最后以一部别具一格的医案专著留名青史。
《古今医案按》通过对生动鲜活的众多病案实例进行选载并予画龙点睛之按语，一展历代医家丰富多彩的诊疗经验与各具特色的学术思想，是继明代江瓘《名医类案》与清代魏之琇《续名医类案》之后的又一部医案类巨著。全书共分十卷，卷一至卷八为中风、类中、伤风、伤寒、瘟疫、痢疾、霍乱、眩晕、虚损、七情、痞满、头痛、血证等外感和内伤杂病医案；卷九为经水、崩漏、带下、妊娠诸病、恶阻、转胞、堕胎、难产、产后诸证等妇产科病案；卷十为疥疮、痱痤、瘤赘、瘰疬、霉疮、胃痈、肠痈、乳疡等外科及胎*、胎晕、吐泻、嗜卧、惊搐、*疸、疳积等儿科医案。
寓按于案的写作体例是本书独具一格的学术特色，无疑为后学精心研读与准确运用医案树立了典范。
一、成书背景
普遍认为医案之起源最早可追溯到殷商时代。自秦汉以降，直至隋唐五代，医案散见于医籍和文史书中，数量少且内容简短，缺乏对病证的详细描述及分析。宋金元时期为医案空前发展的阶段，医案专著开始出现，如宋代许叔微所撰的《伤寒九十论》乃是我国第一部医案专著。明代医案之编撰总体渐趋成熟，不同医家医案专著大增，医案类书与医案研究类著作初现。其中最为著名的当是明代江瓘父子将历代文献中所载医案搜集撰着成《名医类案》，以及清代魏之琇的《续名医类案》。清代是医案发展的鼎盛时期，不少医家致力于医案的书写和编纂，大量医案专著相继涌现，并开始对医案进行专门研究。
俞氏对医案也情有独钟，精心选录了历代医家，尤其是明清两代名家医案著作，详加点评，采百家之案，成一家之言，铸成医案类书之不朽名著《古今医案按》，开医案加按写作方法之历史先河。
俞氏深感临床治病之难，谓“法有尽，病无尽”，认识到在漫长的临床之旅，医者只有不断学习有所创获才能成为名医。如果只是循规蹈矩，充其量也只能生死参半。如俞氏在序言中写道：“医第循规矩为治，常者生焉，变者死焉。”俞氏深刻体悟：只有灵活应用治疗法则才能取得好的效果。“名医能审一病之变，与数病之变，而曲折以赴之，操纵于规矩之中，神明于规矩之外，靡不随手而应。始信法有尽，而用法者之巧无尽也。”既然治法之变化很重要，那么，何以获取灵活使用治法之巧呢？俞氏序云：“成案甚伙，医之法在是，法之巧亦在是，尽可揣摩。”俞氏认为揣摩名医医案是灵活学习和应用治病方法的关键所在。但俞氏对在其之前的《名医类案》《续名医类案》等大型医案类书籍之质量并不恭维：“惜向来刊行医案，醇疵互收，一为去取而巧者愈见，此予所以复有古今医案之选也。”这或是俞氏重视医案，究心编写《古今医案按》的最原始动因。
虽如是，俞氏仍担忧读案者难辨真伪是非，因此另辟蹊径，在精选历代名家医案的同时，对所选的部分医案加上“按语”，予以解读，给本书赋上了“原创”的内容，用心良苦。谓：“是彼之所谓巧者，自今视之，犹规矩也。倘执巧以为巧，而不更加变通，则巧反成拙。故予于每条下，妄据鄙见以按之，辨其真伪，别其是非，晰其同中之异，表其青出于蓝；或综数事为数语，以櫽括其大略；或纂述旧说新说，以补诸案之未逮。随选随录，随录随按。”
俞震自序云：“爰自甲午冬月为捉笔之始，至戊戌春月乃得蒇事。”表明该书之编撰实非易事，时间长达五年之久，其功也不凡可见一斑。
《古今医案按》成书之后，深得历代名儒大家的高度赞许。清代光绪九年李龄寿在重刊《古今医案按》序中称《古今医案按》犹如《广陵散》，珍贵无比。并认为该书的学术价值远超江氏所编《名医类案》：该书“抉择尤精，搜采至国朝叶氏而止，可谓备矣。而案每有发明，其圈点处，尤启发人意，足以驾江氏书而上之无疑焉。”清光绪二十四年庞元澄重印《古今医案按》并作跋，他比较了江氏之《名医类案》，魏氏之《续名医类案》，陆以湉之《冷庐医话》等，独赞“《古今医案按》十卷，抉择綦慎，无一怪诞语，尤为医学正宗。第江魏仅采集类案，编辑成书，而先生则于所采之成案，复加按断以发明之。……阅五载而成书，亦见先生之苦心矣。辨其异同，别其真伪，使后人由之，而更加知之，不亦江氏之功臣、魏氏之畏友乎？”
二、主要学术思想
1.荟萃各家，取舍有度
《古今医案按》是继明江瓘《名医类案》及清魏之琇《续名医类案》之后的又一部医案佳作。书名所谓的“古”，是指从载于司马迁《史记?扁鹊仓公列传》中的古代第一部《诊籍》开始选案；书名中的“今”，是截止于清朝中叶与俞氏同一时代的医家叶天士等人的医案。“按”是按语的意思。
全书选案一千零六十余则，附案六十余则。所载医案中，取材于《名医类案》者，约占三至四成，取材于其他医家著作者，约占一二成。俞氏对全书的篇幅加以限制，总体医案数量不到《名医类案》的一半，不到《续名医类案》的五分之一。
全书共十卷，涉及科目有内、外、妇、儿各科病症凡一百六十多种。其卷一至卷八为中风、类中、伤风、伤寒、瘟疫、痢疾、霍乱、眩晕、虚损、七情、痞满、头痛、血证等外感和内伤杂病医案；卷九为经水、崩漏、带下、妊娠诸病、恶阻、转胞、堕胎、难产、产后诸证等妇产科病案；卷十为疥疮、痱痤、瘤赘、瘰疬、霉疮、胃痈、肠痈、乳疡等外科及胎*、胎晕、吐泻、嗜卧、惊搐、*疸、疳积等儿科医案。
全书非一家之言，非一人之案。所收医案，以明、清朝医家为主，兼以其他朝代的着名医家。因此，本书熔古代众多大家名宿之医案于一炉，所选医家包括宋朝的钱乙、庞安常、许叔微、陈自明等，金元时期的李东垣、张子和、王好古、罗谦甫等，明朝的汪石山、薛己、李时珍、孙一奎、缪希雍、王肯堂、张景岳等以及清朝的吴又可、喻嘉言、李中梓、张路玉、叶天士、俞震等六十多位历代名家。因此，读此一书不啻读百家之论。
医案还收录了异国医事。如：《卷二?瘟疫》载希波克拉底燃烧大火扑灭瘟疫，拯救雅典。
俞氏重视经典理论与临床实践的结合，所选医案，大抵俱从实际治疗中体现出一个理论问题。俞氏所推崇的名家如许叔微、李东垣、朱丹溪、李时珍、叶天士等概属理论和实践密切结合的典范。俞氏选案严谨，所选医案必须符合一定的条件，即确立了选案的“纳入标准”，如：
作者不熟悉的科目不录，如《卷十?外科》载：“震于疡科、幼科，素所未谙，故不敢选。今择其与内科有关涉者，略采数条，以作邻壁之余光”。
无新意者不录，如《卷二?湿》在《罗谦甫治伤湿》案按语载：“古人治湿病案，殊无高论奇方，故仅选此条以为辨证处方之模范。”
荒诞不稽及玄虚空谈者不录。如《卷八·阳痿》俞氏在周慎斋、张景岳案后评曰：“《扁鹊新书》载王超老淫故事而云保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三。此说荒唐，断不可信。”
脉诊缺者可能不录，如《卷一·中风》载：“丹溪治肥人中风，……皆不载脉象若何，何以效法，故不并录。”
篇幅限制，虽是佳案，并不尽录，如《卷一?伤寒》之《热入血室证成血结胸证》之按语中载：“仲景《伤寒论》，犹儒书之《大学》《中庸》也。文词古奥，理法精深。自晋迄今，善用其书者，惟许学士叔微一人而已，所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。惜限于卷帙，不能全录。”
《古今医案按?凡例》提及：“近日名医有年长于我者，有年少于我者，其治奇病着奇验必录之，今并附入。”则为书中附案的收录标准。
2.崇尚实际，拒斥荒诞
作为医家，俞氏十分重视医疗安全。如《卷第七?祝茹穹治游成宇案》记载：祝茹穹将人置于细小空间内，然后“用艾百斤，渐从四面孔内烧入”治愈“畏寒、鼻不闻香臭”痼疾，俞氏虽录此案，但忧其安全，直指：“此法甚奇，然亦甚险，不可学也。”
俞氏推崇古代名家，但不盲从，评案分析多根据具体情况，甚至提出不同的意见。
如俞氏在《卷四?血证》之《高士宗治半产咳嗽吐血案》的按语中，对“缪仲淳治吐血三诀”之“宜行血，不宜止血”观点，云：“缪仲淳治吐血三诀，举世奉为明训，实未细绎其义。首条云：宜行血，不宜止血，固是。然行血之药，惟有大*，所谓血以下行为顺也。又须看其血证之新久，与失血之多少而去取之。盖宜下于妄行之初，不宜下于脱血之后也。今本文不注明行血者何药，但云行血则血循经络，致近日有多服山羊血而死者，安知不误于此句？至如血来汹涌，必须止之，古方花蕊石散、十灰散，及童便、墨汁等，皆欲其止也。止之后，或消或补，尚可缓商。任其吐而不思所以止之，何从求活？特是止血之法，贵于虚实寒热辨得明，斯于补泻温清拿得稳耳。”此外还对“宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”也提出了不同的见解。
俞氏评案客观实在又是其鲜明的特点。如卷一《中风》篇《杨季衡案》后按语，俞氏云：偏枯，“自得嘉言之论，其理始明”。不可谓对喻嘉言评价不高。但随即就强烈批评了喻嘉言在解释“侯氏黑散”时谓矾石有“填空窍，堵截风路”的作用，认为“此好奇之谈，最足误人”。颇为客观。又如对明代着名医家张景岳对中风病因，提出的“非风”之说，俞氏评“张景岳非风之论，洵为轩岐功臣”。但俞氏在《虞恒德治一妇年五十七》案之按语中指对于中风，“辨证宜真，不得专守景岳非风之论，先有成见”。意指中风需辨证，反对单以景岳“非风之论”以偏盖全。观点十分中肯。
因此，《古今医案按》不但是历代名家临床实践的真实记录，又是俞氏临床治疗思想的总结，既是一部医案评注专著，又可谓是俞氏治学心得。
对于荒诞不经的案例，俞氏则直接予以批驳。如《卷一?中寒》《吴球治疗中寒阴症案》按曰：“又载吴御医治富翁中寒，用生附子三枚，重三两，作一剂。他医减半进之，病遂已。吴复诊已，知之，曰：何减吾成药也？吾投三枚，将使活三年，今止活年半耳。后年余，复发而卒。此等邪说，殊不可信。夫药以治病，中病即止，太过则变生他病矣。是人服附子枚半，病已愈，则不宜多至三枚也。若必须三枚，则枚半未能愈其病也。乃云吾投三枚，使活三年，是以之延年，非以之治病，何不投三十枚，俾活三十年乎？”
再如《卷五?肿胀篇》之《张子和治疗腹胀案》：“有妇人腹胀如鼓，……口中虫出，其状如蛇，口眼皆具，……二尺许，重几斤”云云。俞氏按语直斥：“此妄言也……荒唐无证。所谓吐下之神功，大率如此。”予以明确否定，直至质疑张子和的“吐下神功”。
3.重视脉诊，四诊合参
俞氏重视脉诊，首先表现在选录医案时，十分重视脉诊的记录。如《古今医案按?凡例》言：“治病所凭在脉，故叙证而兼叙脉者始选之。若不载脉象，但侈治验，入选奚益？盖治病之难，难于识病，识病之难，难于识脉也。”对于一些没有脉象记录但又确实精彩的医案，仍对其记录不全而愤愤不平。如《卷五·肿胀》俞氏在评《喻嘉言治鼓胀案》时云：“读此案，不禁拍案叫绝，只恨不载脉象若何，难以摩仿。”俞氏重视脉诊，还表现在评案时对脉象详加分析，个别案例精辟，而没有脉诊者，俞氏则以方测脉，进行补充发明。
俞氏强调应用脉诊对疑似病进行类证鉴别。如《卷一·伤寒》篇之《项彦章治发热》案评语云：“予细观诸案所叙病证，皆与伤寒仿佛，则其病之为伤寒为内伤，惟在医者之能辨耳，非另有一种情形也。东垣内外伤辨，殊不足凭。诸案皆以脉为辨。”《卷四?发热》载《立斋治府庠王以道发热案》，俞氏则强调应用脉诊判断真寒假热，云:“壮热露胸，目赤泪凝，舌干如刺，纯是火象。唯气息沉沉欲绝，是虚象。脉洪大鼓指，按之如无，则可决其内真寒而外假热矣。”
俞氏还重视脉诊在指导治疗方面的应用。如《卷二·痢》，俞氏列举《喻嘉言治朱孔阳之痢》与《孙见心治下痢脓血案》进行比较。二例病情均属严重，昼夜下痢百余次，二例俱以*连、甘草及和养阴血药治疗，但同中有异。喻氏治朱案还用大剂大*，而孙氏治下痢脓血则投以生熟地各一两，其关键原因在于朱案热*虽深，但脉弦紧劲急，正气未大伤，因此给予峻下之剂，邪祛正安；而孙氏案之脉为歇止频频，病属于“*盛拥遏遂道，阴精不承”，故应该重视扶正以祛邪。因此，俞氏在评孙见心案时云：“此条与西昌治朱孔阳案相似，而此以生地换大*，则因脉之促止，与弦动不为指挠者有别也。”
在诊断方面，俞氏除了重视脉诊之外，还重视结合病原、病症等综合分析以及四诊的重要性。如：“外感风寒者伤其形，故曰伤寒；劳役过度饮食失节者伤其气，故曰内伤。此言受病之原也，及其为病，一般发热头疼恶风恶寒，甚则痞闷谵妄，岂可就其述病原而作凭据？医者见得真，乃能分晰之曰：彼是伤寒，此是内伤。亦如伤寒一门为虚为实，为热为寒，头绪纷纭，听人审辨，故区而别之，不若汇而参之之有所得也。”在强调四诊方面，俞氏在《卷六·五淋》按语云：“善诊，即是善审，审得明白，病自显然。推之望闻问切，素称四诊，可见四件都要细审也。”
4.附按于案，点睛之笔
《古今医案按》是历代诸多医案著作中难得的佳本。俞氏中医经典理论及文化底蕴俱十分深厚，对所精心所录医案，在原案之后，或援引经典理论，或结合名家经验，或融合自身临证体会等予以按评。其目的在于对所录医案进行全面剖析，使医案更具可读性，以启迪后学思维，达到能触类旁通、举一反三之目的。俞氏言:“多读医案，能与医者治法之‘巧’”。
其按语形式有：一则一按，或一则多按，或数则一按或数则多按等。这些按语多从病因病机、脉象、病证、治法、处方、用药思路及预后等不同侧面进行分析，有的则加入俞氏个人学术观点；或对某一疗法进行总结，或是指出其中的借鉴价值或告诫等，使读者更加容易理解和领悟所录医案。这种系统评按的模式可谓开创了医案点评之先河。据此，本书在医案编写史上占有举足轻重的地位。
按语是该书鲜明的特色，其按语论析切合案例内容，或是总结古代医家经验，或是介绍自己的学习和临证体会，或是辨真伪别是非，或是析异同点龙睛，剖析入微，评论精辟。
俞氏在选案、评案的同时，又对案中潜藏的学术思想进行挖掘整理、归纳总结。另外，医案加按，也有不少是俞氏读书治学的心得体会，这些内容无疑大大增加了本书的可读性，如：如《卷二?湿》篇，俞氏在评述罗谦甫医案时，认为：“古人治湿病案，殊无高论奇方”，所以书中只选一则此类医案，但俞氏对同时代的叶天士先生则倍加推崇，指“《临证指南》佳案甚多，良足私淑”，进而对叶氏治湿规律详细加以总结，以蕵后学。
《卷四?血证》载：高士宗治半产咳嗽吐血案。原高士宗及高鼓峰均主张以温补疗法治疗该例，获得良效。但后粗工墨守缪仲淳治吐血三诀，改用清肺凉血之剂，结果逾月病大发，大出血而殁。俞氏结合自己临证经验及丰富的理论素养作按云：“况予生平所见，血溢上窍之人，合乎丹溪所谓阳盛阴虚有升无降者，十居八九；合乎仁斋所谓阳虚阴必走，及《曹氏必用方》之甘草干姜汤，赵氏《绛雪丹书》之桂附者，百中一二而已。惟虚而有火者，清补并用；虚而无火者，气血兼补；或宜降火，或不宜降火，总无一定之法也。若谓服苦寒药必死，则仲景金匮之泻心汤，不几为罪之魁哉。”堪称真知灼见。
俞氏重视病证的鉴别，针对当时医家对厥证认识的混乱，在《卷三?厥》中特别选录晕厥案例，然后在按语中详加鉴别，足为后学参详。俞氏按云：“《内经》、仲景所谓厥者，手足逆冷耳，故有寒厥、热厥之辨。今人所谓厥者，乃晕厥耳，亦兼手足逆冷，而其重在神昏若死也。向来混于一处，最误后学。今只选晕厥，不选厥逆，庶几头绪稍清，故丹溪案是怒厥也，又名肝厥；戴、汪、江三案是虚厥也；孙案是血厥也又名薄厥；李案是虚厥之极，即脱厥也；喻案是痰厥，亦兼怒厥。法已略备矣。”
尤为难能可贵之处，俞氏还经常以自己切身实践和其本人医案对古典医案加以印证与对勘。
如《卷一?伤寒》俞氏在评伤寒发癍时以个人案例做说明：“忆昔年娄县小港叶念劬兄，身热发斑不透，群用提斑药无效，予见其吐涎不止，手足软不能动，脉大无力，正合内伤发斑例，用补中益气汤而愈。故友孝廉张素安兄尊壶身热足冷，目肿溏泄，发斑不透，其脉沉细无力，正合阴证发斑例，用真武汤加人参而愈。”在《卷六?梦遗滑精》篇中，俞氏对江篁南、李士材、周慎斋等名家的遗精案做按云：“向来医书咸云：有梦而遗者，责之心火；无梦而遗者，责之肾虚。二语诚为括要，以予验之，有梦无梦，皆虚也。”验之今日临床此言不虚。
5.溯源经典，验之临床
俞氏对经典的重视，不仅表现在对《伤寒论》一书的高度推崇外，还特别注意选录伤寒名家之医案，如《伤寒论》研究大家、被后世尊称为经方派代表的许叔微医案即是一例。
如《卷一?伤寒》所录的《热入血室证成血结胸证》案例之按语中载：“仲景《伤寒论》，犹儒书之《大学》《中庸》也。文词古奥，理法精深。自晋迄今，善用其书者，惟许学士叔微一人而已，所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。”《大学》《中庸》为儒家经典，与《论语》《孟子》合称“四书”，在中华文化史上具有至高地位，被明清时期读书人奉为圭臬，且为科举考试命题依据。俞氏将《伤寒论》比作《大学》《中庸》，其尊崇之意不言而喻。
不仅重视经典，更为难得的是，俞氏十分强调经典理论须与临床实际相结合。如《卷一?伤寒》，俞氏对怀抱奇治积劳感寒发热案之按语云：“天地人为三才，医者咸知讲究。……《内经》有散而寒之，收而温之，同病异治之论也。赵养葵曰：太阳之人，虽冬月身不须绵，口常饮水，色欲无度，大便数日一行，芩、连、栀、檗、硝、*不知怪；太阴之人，虽暑月不离复衣，饮食稍凉便觉腹痛泄泻，参、术、姜、桂时不绝口。此两等人者，各禀阴阳之一偏，又天令地气所不能拘，故立方用药，总贵变通，不独麻*一味令人推敲也。”
6.针药结合，多法并举
针灸结合药物疗法是古代医家治病的重要手段，但至明清时期，针灸逐渐与中医大方脉逐渐脱轨，各自形成不同的专业范畴。俞氏颇为重视针灸，并推崇针、灸、药结合的治疗模式。认为针、灸、药三者虽有分科，但缺一不可。《古今医案按》中有关针灸医案收载三十多则，内容涉及刺法、灸法及针药合用等，并详加阐述。
如《卷五?肿胀篇》载：用膏肓灸法治疗“足胫浮肿，腹胀，气促，不能食而大便利，身重足痿”，及多种顽疾。按语写道“孙真人谓若能用心方便，求得其穴而灸之，无疾不愈，信不虚也”。指出“古人治病多用针灸，今则针灸有专家。凡诊脉处方者，反以卑术视之，不知处方易而针灸难。盖切脉与取穴同一难，而取穴之难，尤难于切脉也。孙真人之言，诚为格言”。
俞氏还着力收录了一些灸、针、药合用的经典医案。如《卷二?大头瘟》所载《罗谦甫治上热下寒证》：“罗谦甫治中书右丞姚公茂，……《难经》云：蓄则肿热，砭射之也。遂于肿上约五十余刺，其血紫黑如露珠之状，顷时肿痛消散。又于气海中，大艾炷灸百壮，以助下焦阳虚，退其阴寒。次于三里二穴，灸三七壮，治足胻冷，亦引导热气下行故也。复处一方，名曰既济解*汤。”再如《罗谦甫治疟疾》案：罗谦甫治“王千户，年四十五，领兵镇涟水，此地卑湿，因劳役过度，饮食失节，至深秋，疟痢并作，月余不愈。饮食全减，形羸瘦，仲冬舆疾归。”罗诊得脉弦而微如蛛丝，身体沉重，手足寒逆，时复麻木，皮肤痂疥如疠之状，无力以动，心腹痞满，呕逆不止。认为“此皆寒湿为病，久淹，真气衰弱，形气不足，病气亦不足。《针经》云：阴阳皆不足，针所不为，灸之则宜”。同时，根据《内经》损者益之，劳者温之，及《十剂》补可去弱之理论，“先以理中汤加附子温养脾胃，散寒湿；涩可去脱，养脏汤加附子固肠胃，止泻痢”；至于选穴方面，根据“《经》云：府会太仓，即中脘也。先灸五七壮，以温养脾胃之气，进美饮食；次灸气海百壮，生发元气以荣百脉，充实肌肉；复灸足三里，胃之合也，三七壮，引阳气下交阴分，亦助胃气；后灸阳辅二七壮，接阳气，令足胫温暖，散清湿之邪。迨月余，病气去，神完如初”。俞氏在按语中云：“温补固涩以治疟痢虚证，其效犹迟。得诸灸法，参、附之力加倍矣。遇险病，宜宗之。”
灸法是针灸疗法的重要内容，《灵枢?官能》载：“针所不为，灸之所宜”。俞氏对针灸疗法有明确的个人观点。如俞氏认为灸法是治疗虚证的重要方法。俞氏在《罗谦甫治虚损案》的按语中，对“运用灸中脘以引清气上行，肥腠理；灸气海生发元气，滋荣百脉，长养肌肉；灸足三里以助胃气，引气下行”之法大加赞赏。附以《柳公度灸气海治气短证》案：“柳公度言，予旧多病，常苦气短，因灸气海，气遂不促，自是每岁须一二次灸，以气怯故也”。据此，俞氏提出“虚损病用药难效，莫如用灸”的观点。
《内经》将针刺法分为调气针法和取血针法。刺血法对于急病、热病、实证可以发汗解表，清热消肿；对于慢性杂病具有疏通经络、祛瘀生新作用。俞氏对刺血疗法甚为推崇，选录了张子和、李东垣和朱丹溪的刺血医案。如：张戴人曰：尝观《刺疟论》，心欲试之。会陈下有病疟二年不愈者，屡服温热之剂，渐至衰羸，命予治之。予见其羸，亦不敢便投寒凉药，乃取《内经》“刺疟论”详之。曰：诸疟不已，刺十指间出血。正当发时，予刺其十指出血，血止而寒热立止，咸骇其神。
7.内病外治，匠心独运
古代医家讲究临床实效，对外治疗法亦十分重视。俞氏在《古今医案按》中收录了不少用熏浴剂、外用粉剂、膏剂等治疗内科疾病的医案。
其中，采用熏浴剂进行熏蒸疗法在古代颇为常用。熏浴剂是以药煎汤浸洗局部或全身的浸洗剂，采用熏、蒸、浴的方式，使药物之气从肌腠而入体内，或者使患者通过此种方式接受物理刺激以达到治疗目的。俞氏在全书开篇《中风》第一案便记载了一则用药物熏蒸疗法治中风的案例：“时柳太后感风不能言，脉沉而口噤。允宗曰：口不下药，宜以汤气蒸之，令药入腠理，周时可瘥。遂造*耆防风汤，煮数十斛，置床下气如烟雾，熏蒸之而得语”。俞氏按语引《内经》所谓：其有形者，渍形以为汗。邪从汗解故得语。《血晕门》载陆严大量红花汤熏浴治产后血厥；《疝气门》记载俞嘉言醋熏治寒疝；《脱肛门》载李东垣用糯米汤熏蒸治疗脱肛；《伤寒门》载朱丹溪浓煎椒葱汤浸浴下体治疗老年性阳虚便秘等。通过药液蒸汽熏蒸，或药液熏浴，使药效从肌腠而达体内，解决病急但不能服药者之危难。
粉剂即散剂，散剂吸收快、作用迅速、用量小、易于携带，适用于某些病症的治疗。外科常用散剂调敷，治疗体表局部病变，如生肌散、金*散、七厘散等应用广泛。《伤寒门》载徐文伯治梁武帝属官范云外感伤寒：“先以火煅地，布桃叶，铺席，置云其上，顷刻汗出，以温粉扑之”。《伤寒门》又载卢子由治梁秀才汗出昏不识人案，以温粉扑周身，使汗孔收敛，配合人参、生附煎服而愈。温粉外用治疗汗症最早见于《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证》，后世医家多以温粉外用治疗外感病汗出阳脱或阳虚汗证。关于温粉组方，历代不尽相同。明代李中梓在《伤寒括要》记载：白术、槁本、川芎、白芷等分细末，每药一两，入米粉三两制成备用。温粉外用治疗汗症中的危急症，如大汗亡阳等，有方便快捷、起效迅速等特点，病情稳定后则缓则治其本，辨证调治。
膏剂分内服和外用两种。内服者先把配料加水煎熬，滤去渣滓，再加进水、冰糖、蜂蜜等熬成稠厚的膏滋，如十全大补膏等。内服膏剂多适用于需要长期进补的慢性虚证。外用的则用棉籽油或花生油等先将药物煎熬去滓，接着再放进*丹、白蜡等辅料收膏，然后根据需要装瓶或趁热平摊在纸或布上，制成膏药。外用膏剂多适用于外科疮疡或风寒痹痛等病证治疗。《伤寒门》载《滑伯仁外用膏药治疗阳虚畏寒证》：“病伤寒，已经汗下，病去而背独恶寒，脉细如线，烫熨不应。伯仁以理中汤，加姜、桂、附子，大作服。外以荜拨、良姜、吴萸、桂、椒诸品大辛热药为末，姜汁调敷满背，以纸覆之，稍干即易。如是半月，竟平复不寒矣”。
目前应用颇为广泛的三伏灸即是外用膏剂作为治疗手段的一种方法。通常以白芥子、延胡索、甘遂、细辛等按比例制成药粉，生姜汁调匀，制成膏药，于三伏天敷贴在患者肺腧、定喘、膏肓、中府、膻中等穴位。本书还收录了用药线、酒剂、茶剂及丹剂等外用剂型成功治疗内科疾病的案例，均可供借鉴。
8.随证施法，朝夕异治
《古今医案按》还选录了一些因病情特殊而采取“早夕异治”的案例。如《卷五?鼓胀》载：“薛立斋治一男，素不善调摄，唾痰口干，饮食不美。服化痰行气之剂，胸满腹胀，痰涎愈甚；服导痰理脾之剂，肚腹膨胀，二便不利；服分气利水之剂，腹大胁痛，不能睡卧；服破血消导之剂，两足皆肿，脉浮大不及于寸口。朝用《金匮》肾气丸，夕用补中益气汤，煎送前丸，月余，诸证渐退，饮食渐进；再服月余，自能转侧；又两月而能步履。却服大补汤、还少丹，又半载而康。后稍失调理，其腹仍胀，服前药即愈。”
此案，薛立斋认为病机属于脾肾两虚，因此采用脾肾双补之法进行治疗。一般来说，一首处方多数可顾及多种治法，但有些患者病情特殊，如本案单纯采用化痰行气、导痰理脾、分气利水等法，均导致其他不适。而健脾补肾合方又难免药物庞杂，薛氏采用朝夕异治法，即朝用《金匮》肾气丸，夕用补中益气汤，煎送前丸，月余病症改善。这种给药方法，对于一些病情复杂或特殊者均值得参考。
《素问?生气通天论》曰:“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”天人相应，人一日阳气之消长，与日暮变化相关。薛氏在《明医杂着?卷四?风症》中，为此解释：疾病“朝宽暮急，属阴虚；暮宽朝急，属阳虚；朝暮皆急，阴阳俱虚”。在朝夕异治用药时，有的属于朝夕补法，即朝夕所用药物皆属补法，如朝补脾，夕补肾；也有的属于朝清泄，夕健脾。亦有午前、午后用药有别，与此类同。薛氏《明医杂着》及《内科摘要》载有采用朝夕补法治疗中风多个案例。分别为朝服补中益气汤，晚服地*丸；朝用补中益气汤，晚服八珍汤；朝用补中益气汤，晚用十全大补汤等。
本书《卷九?女科?经水篇》中也有多个医案采取这种给药方式，如：朝用椒仁丸，夕用归脾汤；朝用葶苈丸，夕用归脾汤；午前用补中益气汤，午后以加味归脾汤，等。均获佳效，足资借鉴。
9.临证锦囊，方药全书
《古今医案按》所录医案，涉及临床各科。多属典型案例，案中所用处方大多数属于成方，包括经方与时方，其数量十分庞大，不仅包括仍广泛应用至今的名方，其中尚有某些名方组方思路之阐述。
如《卷二?大头瘟》所选的《李东垣治大头瘟案》载：“泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，次传头面肿甚，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头伤寒，染之多不救。张县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，稍缓。翌日其病如故，下之又缓。终莫能愈，渐至危笃，请东垣视之。乃曰：身半以上，天之气也。邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿，以承气泻胃，是诛伐无过。殊不知适其病所为故。遂用芩、连各五钱，苦寒泻心肺之火；元参二钱，连翘、板蓝根、马勃、鼠粘子各一钱，苦辛平，清火散肿消*；僵蚕七分，清痰利膈；甘草二钱以缓之；桔梗三分以载之，则诸药浮而不沉；升麻七分，升气于右；柴胡五分，升气于左，清阳升于高巅，则浊邪不得复居其位。经曰：邪之所凑，其气必虚。用人参二钱以补虚，再佐陈皮二钱以利其壅滞之气，名普济消*饮。若大便秘者，加大*共为细末。半用汤调，时时服之；半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。”此详细记载了普济消*饮的组方思路和临床具体应用，值得精读细玩。
李东垣的普济消*饮与罗谦甫的既济解*汤都是为治疗具体病症所开出的临证处方，卓有成效而流传后世，这也让后人充分理解到，许多流传至今的疗效卓越的经典名方大多数是古代医家在临证时拟就的具体处方，又在此后临证中不断完善，绝非在书斋里闭门造车而成。
这些案例多出自古代名家之手，名家用药，乃悉遵经典，所创处方也就成为传世之名方。
古代医家所用药物十分广泛，本书所载药物，不少仍是目前常用药物，还涉及了一些现在几乎绝迹的中药，如人中*、金汁、人中白等。
如《卷二?温热病》记载人中*和金汁的应用：“又治郑墨林室，素有便红，怀妊七月，正肺气养胎时，而患冬温。咳嗽咽痛如刺，下血如崩，脉较平时反觉小弱而数。此热伤手太阴血分也。与*连阿胶汤二剂，血止后，去*连，加葳蕤、桔梗、人中*，四剂而安”。再如《卷二?温热病》记载了金汁的应用：“温热病之三阴证多死，不比伤寒。盖冬不藏精者，东垣所谓肾水内竭，孰为滋养也。惟大剂养阴，佐以清热，或可救之。养阴如二地、二冬、阿胶、丹皮、元参、人乳、蔗浆、梨汁，清热如三*、石膏、犀角、大青、知母、芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁，随其对证者选用”。《卷五?七情?怒》记载人中白的应用：“丹溪治一妇人，年十九岁，气实，多怒不发，忽一日大发叫而欲厥。盖痰闭于上，火起于下，上冲故也。与香附末五钱，甘草三钱，川芎七钱，童便、姜汁煎，又与青黛、人中白、香附末为丸，稍愈，后大吐乃安。复以导痰汤加姜炒*连、香附、生姜，下当归龙荟丸”。等等。因此，本书也可视为了解古人具体使用方药的百科全书。
当然，一些药在古代是常用药，但现在罕用或不用，有其历史和现实原因，但古人用药广阔的思路值得借鉴。另一方面，十分有意思的是，当今一些名贵的药物，如冬虫夏草等，在本书中竟未见应用的记录。
三、学习要点与注意事项
1.结合经典，通读全书
俞氏是清代潜心研学的医家，其医学造诣高深，所著《古今医案按》虽形式是医案类书，但究其内容十分广泛，不但涉及临床各科，更是中医经典理论指导临床及古代名家的经验荟萃。
本书所选医案多出历代名家之手，又是清代前叶著作，可谓原汁原味的纯中医思维。由于本书所选医案多是名家医案，其学术价值不言而喻。这些医案基本反映了名家的学术思想，因此，研读本书，尽量通读，定能扩大视野。如所选伤寒名家许叔微医案，多是善用《伤寒》理论和经方治病的案例；选李东垣及罗知悌医案，可看出其重视脾胃的学术思想；薛立斋、张景岳医案则体现出他们重视温补的学术思想等。因此，读本书，也可以与《伤寒论》等经典著作及临床各科，包括《中医各家学说》等结合起来研读。
书中涉及了大量的中药和方剂，还包括了名家所制的千古名方，如李东垣的普济消*饮等方组方的始末，这些知识点都值得深入玩味，可从中学习一些千古名方的组方思路。因此，学习本书又可以与《方剂学》等结合起来学习。从而在深入体悟与揣摩古代名家“医之法”与“法之巧”及其应用的过程中，必须重视临证思维的培养、提升与完善。
2.玩味按语，融汇贯通
剖析医案所附按语，了解古人处方用药思路。本书以医案附按的形式成为本书的突出特色，因此阅读该书既是读案，又是读按，自然可从中梳理出对中医理论和临床实践具有价值的学术精华，从而更好地指导临证。
俞氏并非对所有所收录的医案都进行点评，但所赋点评，必切中肯綮，或直抒己见，或分析得失，或赞其优点，或批其不当，个别则紧扣医案加以归纳发挥，相信对指导读者读案大有裨益。
客观评案则是俞氏按语的一大特色。古代医书不乏由一些落第秀才或文人墨客所作，由于没有充分的临床实践基础，有的会出现理论洋洋洒洒，但实际用途却不大。俞氏则不然，由于其本人为临床家，因此选案评案则十分客观。
本书书还间接地记载了古代中国若干重大历史事件的一些截面，具有超出医学范畴的历史参考价值。对中国历史或中医史有兴趣的读者也可从中窥见些许历史印迹。
3.总结规律，用于临证
医案，尤其是名家医案，能有效地沟通经典理论与临床实践，熟读医案，应用医案，是迅速提高中医学养和临床水平的有效途径之一。《古今医案按》所录医案集不少古代杰出中医名家经验之大成，又是清代名家俞震学术思想的重要载体。本书蕴含有丰富的知识点，奉读本书仿佛与古代一众朗若星辰的中医名家大师当面对话，栩栩如生。在这里可以体悟到原汁原味的纯中医思维，并可清晰地看出古代中医极其重视综合应用各种疗法，包括针刺疗法、灸法、外敷法、熏蒸法、灌肠法及饮食疗法、心理疗法等等。这些内容多数散落在不同的篇章，需要我们进行分类汇聚，总结其客观规律，再指导或再应用于临证。
4.不足之处，瑕不掩瑜
对待任何一部古代著作，既要深刻领悟其所含学术价值的内容，又要正视其不足甚至错误之存在。如在疾病的诊断方面，不少医案并不明确，更多强调的是中医的症状或抽象的概念，以致有的医案端详半天，仍难以确定是何病证。因此，读者在阅读过程中需要加以思考与取舍。在临床用药方面，个别只提到方名而无药物，时代久远，更由于许多方剂同名异方，于今更难以确定其药物组成。绝大多数处方并没有药物的剂量，这可能也是古代医案的通病。对预后分析，有的喜欢对危重症作出“可治”与“不治”的判断，有的仅仅凭脉诊就下结论，不免显得过于武断。多数医案缺少长期治疗观察的记录，远期效果不得而知。个别所录医案更属荒诞无稽，当予以摒弃。
然而，瑕不掩瑜，《古今医案按》的学术价值绝不会因其不足之处而褪色，相信对本书的深入学习与研究，必将提高中医涵养，并促进医案学术发展。
徐大基
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