慢性肾功能衰竭是由多种原因引起的肾脏结构、功能损害并呈进行性恶化的结果。随着病情的进展,患者肾小球滤过率进一步降低,内环境稳定性遭到破坏,血液中*素的堆积也不断增加,导致体内水、电解质、酸碱平衡的失调,进而累及消化、心血管、神经等多系统脏器。罗仁教授是医院中医科主任,博士研究生导师。从事中西医结合肾病临床和科研研究三十余年,对肾性血尿、蛋白尿、糖尿病肾病、狼疮性肾病、急慢性肾炎、尿*症、肾结石等有着丰富的诊治经验。笔者师从罗教授学习多年,见其治疗尿*症颇有良效。现将其治疗经验总结如下。
1对于尿*症病机的认识
尿*症多由外邪、饮食、情志、劳倦等致肾脏损伤,治疗不当,迁延日久,肾气衰惫,致使三焦气化失常,浊*内蕴,升降失司,出现小便不通与呕吐。《证治汇补·关格门》中有“关格者……既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上而生呕吐,阴阳闭绝,一日即死……最为危候”。
1.1先伤于气,后损于阴———以气虚为根本
先伤于气,指肾的气化功能受损。慢性肾功能衰竭迁延日久,肾脏气化不利,气机失常,水湿、瘀血、浊*内蕴,致水肿、小便不利、呕吐、皮肤瘙痒等各种症状。由此可见,慢性肾功能衰竭是因虚致实,继之又因实加重损害,虚实夹杂;气虚是其本质,浊*瘀血内蕴是其关键。慢性肾功能衰竭证候演变规律应为:初起见脾肾气虚,气虚损及阴血致气阴两虚,再由气阴两虚发展至阴阳两虚。
《素问标本病传论》曰:“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”只有在明确标本的情况下用药,才能达到预期的疗效。慢性肾功能衰竭气虚是其本质,张景岳提出“水气本为同类”、“气化水自化”、“水不能化,因气之盛”的观点,治疗上倡言“故凡治肿者必先治水,治水者必先治气,若气不能化,则水必不利。”治疗慢性肾功能衰竭首重补气扶正,改善肾脏气化功能,但益气易壅塞气机,故应在益气的同时兼理气祛邪,畅通气机。
后损于阴,指肾气不固,失于封藏,精微下注而使阴精亏损。因此,在治疗的过程中,过用辛温、辛热药对本病治疗不利。一是久用或过用必耗损真气,加重肾脏的气化失调。二是伤津劫阴,助长热邪,加剧耗气伤阴。慢性肾功能衰竭的患者往往多因为使用激素、利尿剂、抗生素等伤阴之品,或有湿浊内蕴日久化热伤及阴津,大部分患者可能出现一派阴虚内热的征象,故治疗上应重视养阴固肾,但养阴易滋腻碍胃,且有助湿之嫌,所以在养阴的同时应重视清热。
1.2脾肾亏虚,浊*内蕴———以浊*内蕴为标实
慢性肾功能衰竭患者,脾气亏虚,气化不利,不能转输运化水液湿浊,肾失开阖,不能够藏精泄浊,使水湿积聚于体内,清者不升而泄漏,浊者不降而内聚,清浊相干,久则酿为浊*、瘀血。浊*内蕴又不同程度阻碍气机之升降,导致病情的恶化。因此,浊*是慢性肾功能衰竭病理变化过程中的特征性病理产物,贯穿慢性肾功能衰竭症候演变过程的始终。在治疗上应该兼顾泄浊利水,活血化瘀。利用药物的作用使水湿、浊*从下窍排出而不蓄积体内,瘀滞得以化解而不凝结脉络,从而达到治疗作用的一种治法。而泄浊法包括行气通便和渗泄小便二法。
2病证结合,标本同治
通过上述对尿*症病因病机的认识,临床治疗上应辨病与辨证相结合,应用益气养阴,理气泄浊,固肾利水,标本同治。经多年临床,罗仁教授总结了治疗本病以《伤寒论》牡蛎泽泻散和《内外伤辨惑论》当归补血汤合方化裁的经验方,本方治疗上以熟地,*芪为君药,牡蛎,丹参为臣药,首乌,荆芥穗,海藻,当归,陈皮,牛膝为佐使药。恶心、呕吐加苏叶、砂仁;便秘加厚朴、大*;皮肤瘙痒加地肤子、白鲜皮;有血尿、蛋白尿者加白茅根、鱼腥草、白花蛇舌草;肾虚者加淮山、山萸肉;水肿者加玉米须、泽泻;尿酸高者加百合、金钱草;心衰或有胸水者加葶苈子、杏仁;有腹水者加大腹皮;头晕者加川芎;泄泻者去大*加白术、茯苓。
2.1益气养阴,补血填精
2.1.1益气养血———当归补血汤
慢性肾功能不全发展到尿*症期往往已经气损及阴,出现阴阳俱虚,因此单补阴则碍阳,单补阳则碍阴,《灵枢·终始篇》所说“阴阳不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者可将以甘药,不可饮以至剂。”*芪、当归组成当归补血汤,本方为补气生血之基础方,也是体现李东垣"甘温除热"治法的代表方。有形之血生于无形之气,故用*芪大补脾肺之气,以资化源,使气旺血生,配以少量当归养血和营。吴昆《医方考》卷三:“当归味厚,为阴中之阴,故能养血;而*芪则味甘补气者也,今*芪多于当归数倍,而曰补血汤者,有形之血不能自生,生于无形之气故也。”
据现代研究发现本方能增强骨髓造血功能而具有抗贫血作用。能增强心肌收缩力,降低心肌耗氧量,以防止或减轻心肌损伤。通过降抑制血小板的聚集,可预防血栓的形成;通过低血液黏度,加快血流,可改善血液对全身组织器官的供应,提高机体免疫功能。此外,本方还具有促进核酸蛋白合成、抗应激反应等作用[1]。
2.1.2养阴补血填精———地*
地*,始见于《神农本草经》,其中熟地*质润,入肝肾而功专养血滋阴,填精益髓,凡真阴不足,精髓亏虚者,皆可用之。《景岳全书》谓之“禀至阴之德,气味纯静,故能补五脏之真阴”。生地*甘寒质润,养阴兼可凉血除烦,长于养心肾之阴,故尿*症患者偏阴虚者用熟地*,偏热者用生地*。据现代研究发现,地*具有明显的促进骨髓造血和抑制血栓形成的作用,还可抗氧化、提高免疫力。地*与*芪当归同用,益气养阴,补血填精。但由于本品性质粘腻,有碍消化,重用久服宜与陈皮、砂仁等同用,防止粘腻碍胃。
2.2理气散结,通窍泄浊
2.2.1散结利水泄浊———牡蛎泽泻散
尿*症由于脾肾亏虚,气化不利,水湿、瘀血、痰饮、浊*郁积体内不能排除,故通利水道使浊*排除是尿*症治疗的关键。罗仁教授应用牡蛎泽泻散在补阴的基础上排*,疗效甚佳。《伤寒论》曰:“大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。”药用牡蛎、泽泻、蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻、栝楼根。《金镜内台方议》:“大病瘥后,脾胃气虚,不能制约肾水,水溢下焦,腰以下为肿也,故当利其小便。以牡蛎为君,泽泻、海藻为臣,三味之咸,能入肾而泄水气;以葶苈、商陆为佐,以苦坚之;以栝楼根之苦寒,蜀漆之酸寒为使,酸苦以泄其下而降湿肿也。”由上方可以看出牡蛎泽泻散主治大病后湿热壅滞,水道不通而致水肿,与尿*症患者病机相似,但由于此方利水之药较峻,尿*症患者脾肾俱虚不能耐受,故留牡蛎、泽泻、海藻,加首乌、丹参,去葶苈、商陆、栝楼根、蜀漆。
牡蛎,味咸入肝肾经,可软坚散结,潜阳补阴,重镇安神,收敛固涩。《海药本草》:“主男子遗精,虚劳乏损,补肾正气,止盗汗,去烦热,治伤寒热痰,能补养安神,治孩子惊痫。”牡蛎可以通过养阴预防阴虚阳亢的发生,还可化痰而软坚散结,收敛固涩肾精。据现代研究发现牡蛎含18种氨基酸、肝糖元、B族维生素、牛磺酸和钙、磷、铁、锌等营养成分,常吃可以提高机体免疫力,素有“海底牛奶”之美称。牡蛎中所含的多种维生素与矿物质特别是硒可以调节神经、稳定情绪。牡蛎含脂类虽少,但多为具有生理活性的复合磷脂、磷酸肌醇、廿碳五烯酸(EPA)、廿二碳六烯酸(DHA)等。这些成分都有防止动脉硬化、抗血栓以及抗衰老作用。牡蛎所含糖分为糖元,能提高运动员的成绩,加速运动后疲劳的恢复。
《本草崇原》谓海藻:“其味苦咸,其性寒洁,故主治经脉外内之坚结。……主通经脉,故治十二经水肿,人身十二经脉流通,则水肿自愈矣。”现代研究发现海藻中含有的藻胶酸可防止血凝障碍,有止血、抗凝血、抗血栓、降血黏度、改善微循环的作用。海藻中含有大量的能明显降低血液中胆固醇含量,常食有利于维持心血管系统的功能,海藻提取液蛋白多糖类可对抗各种病*,其中包括艾滋病病*和致癌的RNA病*。
泽泻,味甘淡寒,归肾、膀胱经,长于利水渗湿,泄热通淋。《药品化义》:“凡属泻病,小水必短数,以此(泽泻)清润肺气,通调水道,下输膀胱,主治水泻湿泻,使大便得实,则脾气自健也。因能利水道,令邪水去,则真水得养,故消渴能止。又能除湿热,通淋沥,分消痞满,透三焦蓄热停水,此为利水第一良品。”据现代研究,泽泻有利尿作用,能增加尿素和氯化物的排泄,对肾炎患者利尿作用更为明显。其的脂溶性部分对实验性高胆固醇血症家兔有明显的降胆固醇作用和抗动脉粥样硬化作用。
丹参,味苦寒,入心肝经,长于活血化瘀,凉血清热除烦。首乌,入肝肾经,生用润肠通便,解*截疟。牛膝,味苦甘酸,入肝肾经,可活血化瘀,补肝肾,利水通淋,引血下行。海藻、牡蛎味咸入肾经,均有化痰散结的作用,丹参、牛膝可活血化瘀清热,三者合用通过去除经脉中的痰郁、湿热、瘀血而通利水道,现代研究也表明四味中药具有明显的抗血栓、改善微循环的作用。海藻、牡蛎、丹参在通利水道的基础上,用泽泻、牛膝可加强利水排浊之功,牛膝性善下行,引浊*通过小便排出,同时用首乌可润肠通便而解*,使浊*通过大便排出。又与君臣之药相合,于补中寓泻,防滋阴药之腻滞,又助阴之虚以生气。
2.2.2理气开窍泄浊
荆芥穗轻宣升散,长于解表祛风,可散血中之气滞,乃血中之风药,不管是活血还是利水,都需要理气开窍以泄浊,芥穗辛香清芳,可使诸药随芥穗轻灵流动而入诸窃,且可开毛孔通过汗液助泄浊。《景岳全书》曰:“然水气本为同类,故治水者当兼理气,盖气化水自化也。”所谓“和血之法,实寓顺气之法也。”故加用荆芥穗行气助利水泄浊。其次,《傅青主女科》中有“荆芥穗通经络,则血有归还之乐”和“芥穗引败血出于血管之内”等论述。最后,在尿*症发病的过程中,阴阳气血衰败,但补虚之品多难以消化,而荆芥穗则可使诸补药补而不壅滞,补而不碍胃。
通过上面对主要用药的分析可以看出,本方治疗尿*症,以地*、*芪、当归养阴中之水,脉中之气;以丹参、牡蛎、海藻、泽泻、首乌、牛膝以利阴中之滞;以荆芥穗通窍开宣肺气,牛膝引药下行。纵观全方,方中诸药合用,共凑益气滋阴,健脾温肾,化淤降浊之功,组方标本兼顾,补泻同用,补虚不敛邪,祛邪不伤正,补中有散,散中有涩,升清降浊,补泄兼用,与脾肾气虚为本,浊邪留滞为标之病机相对应,为脾肾气阴亏虚症之良方。
3病例
男,72岁,年9月12日于门诊就医。患者有糖尿病病史18年,9年前开始应用胰岛素,现血糖控制良好,高血压病史3年,自服降压药控制良好。自年起反复发作肾绞痛,进行过两次碎石治疗,-08-30中山三院碎石治疗时查血尿素氮:18.7mmol/L,肌酐.3μmol/L,尿酸.5μmol/L,血糖12.58mmol/L。肾动脉显影示:双肾对称性灌注降低,功能中度降低。出院后求诊于门诊,症见面色黧黑,腰酸,耳鸣,眼花,鼻塞,纳差,多汗,大便干,小便*,下肢微肿。舌暗红,苔*,脉弦数。诊为消渴,考虑患者为气阴两虚,湿热内阻,治当益气养阴,祛湿清热化浊。处方:单日服熟地20g,山药30g,山萸肉10g,海藻30g,牡蛎30g,厚朴10g,丹参15g,荆芥穗10g,鱼腥草20g,柴胡15g,*芩15g,*参20g。双日服金钱草30g,*芪30g,当归5g,首乌30g,冬葵子15g,赤芍15g,牛膝15g,百合30g,车前子15g,石苇15g,琥珀10g,炙甘草5g。9月28日求诊,上述症状有所减轻,下肢仍有微肿,舌暗红,苔*,脉弦。查血尿素氮:8.9mmol/L,肌酐μmol/L,尿酸μmol/L,血糖8.54mmol/L。单日服方加桃仁10g,双日服方加益母草30g,猫爪草15g。此后,在上方基础上加减,至-03-20,身体已无明显不适,复查血尿素氮:7.6mmol/L,肌酐μmol/L,尿酸μmol/L。现仍门诊随诊,病情稳定,-11-27复查血尿素氮:7.6mmol/L,肌酐μmol/L,尿酸μmol/L,无明显不适。
4结语
罗仁教授认为尿*症先伤于气,后损于阴,随着病情的进展,出现脾肾亏虚,浊*内蕴。因此,主张治疗尿*症应该病症结合,标本同治。以益气养阴,补血填精,理气散结,通窍泄浊为治法,采用牡蛎泽泻散合当归补血汤加味,起到了良好的临床效果。
罗仁，年8月出生，汉族，广东省兴宁市人。教授、主任医师、博士生导师，现任南方医科大学中医药学院内科教研室主任，国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人，国家食品药品监督管理局中药新药临床研究机构中医肾病专业学科带头人，国家教育部中西医结合博士点（一级学科）肾病专业学科带头人，教授，主任医师，博士生导师，博士后指导教师。有同名人物。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇