1.JAMA：冻融粪便微生物群移植可有效治疗艰难梭菌感染
艰难梭菌感染（CDI）医院获得性感染之一，给社会带来了沉重的经济负担。常规治疗的失败率增加、初次治疗后复发，给医生带来了挑战，目前超过60%的患者在初次治疗后会出现复发。分子学分型研究表明，10%~50%的复发性CDI可能是再次感染而并非是初次感染后的复发，这表明微生物群紊乱在促进再次感染过程中发挥了重要作用。
而通过粪便微生物群移植（FMT）恢复具有保护性的大肠微生物群已经展现出良好的治疗前景，FMT可作为复发性CDI的一个有效治疗方法。通过灌肠方法给予新鲜FMT已经获得较高的治愈率，但是制备新鲜FMT过程中存在各种困难，而相比之下，冻融FMT则有不少优点：费用低、供者筛查频率减少、可立即使用、可运送至无医院。
那么新鲜的和冻融的FMT两者疗效差异如何，目前尚无明确比较。基于此，加拿大的ChristineHLee教授等人进行了一项随机、双盲、非劣效性临床研究来比较新鲜和冻融FMT的疗效差异，该研究结果发表在近期的JAMA杂志上。
研究共纳入例复发性或难治性CDI，以1:1比例随机分配至新鲜FMT和冻融FMT组，并根据CDI的危险因素分层，包括年龄（≥65岁或＜65岁）、环境（医院）以及CDI复发的次数（≥2次或＜2次）。
主要研究终点为在接受至少2次FMT治疗后13周内无CDI相关的腹泻复发，无需使用抗菌药物。安全性的评估主要是通过监测FMT治疗开始至最后一次FMT治疗后13周内的不良反应事件。
研究结果
1）符合方案分析中冻融FMT组有91例患者，新鲜FMT组有87例；意向性分析中，冻融FMT组患者例，新鲜FMT组患者例。
2）符合方案分析中，冻融FMT组和新鲜FMT组的主要临床缓解率分别为83.5%和85.1%。意向性分析中，两组临床缓解率分别为75.0%和70.3%。冻融FMT治疗非劣于新鲜FMT。
3）两组不良反应事件的发生率无明显差异。可能与FMT相关的最常见的不良事件为短暂性腹泻（70%）、腹部痉挛（10%），FMT治疗后24小时内常见的不良事件为恶心（5%）和便秘（20%）、胃肠胀气（25%）。
4）13周随访期内共有19例患者死亡（冻融FMT组6例，新鲜FMT组13例），但死亡原因与FMT无关。
该研究结果认为，对复发性或难治性艰难梭菌感染，冻融粪便微生物群移植治疗并不劣于新鲜粪便微生物群移植，两者治疗的临床缓解率与安全性相似。鉴于冻融FMT相对新鲜FMT有更多的优点，因此，冻融FMT也可作为CDI治疗的选择之一。
2.低钠血症危害大骨科术后补液需注意
住院成人发生低钠血症，即使轻度，与住院时间长、1年死亡率及5年死亡率增高相关。低钠血症加重，死亡率增高。血钠水平于mEq/L，每降低1mEq/L，死亡率增高23%。在心血管疾病、转移癌和骨科手术患者中，关联度最为明显。
低钠血症不仅与死亡率有关，亦与围手术期并发症有关，如心脏冠脉事件、伤口感染、肺炎等。多数低钠血症发生隐匿，可表现为恶心、呕吐、注意力不集中等，这些常被视为术后「正常反应」而被忽略。
脊柱术后低钠血症归因于抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），发生率5%到%；髋关节和普骨手术发生率2.8%，与噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药和低渗液体有关。
关于骨科手术患者低钠血症的特点，亟需大样本的研究加以明确。美国宾夕法尼亚州立大学医学院的学者进行了一项回顾性研究，明确了骨科手术患者低钠血症的特点，文章近期发表在JBJS上。
该研究分析了一家三级学术医疗机构的例骨科手术的连续病例，确定患者在入院时或术后发生低钠血症（血钠mEq/L）。评估的目的指标：发生率、发生时间、发生或发展危险因素。以多变量回归分析评估低钠血症相关因素和对临床疗效的影响。
研究结果显示，71例（7%）患者术前发生了低钠血症，例（30%）发生了术后低钠血症。术后低钠血症的患者中，例（93%）发生于术后48小时。总体而言，与血钠正常者相比，低钠血症患者年龄更大（67.2岁比60.5岁）、住院时间长（4.6天比3.3天）、花费高（美元比美元），且更有可能出院后继续治疗。
术后低钠血症的患者，住院时间长（3.7天比3.3天）、花费高（美元比美元）。年龄（每增加10岁，风险高1.3倍）、脊柱手术（为全膝关节置换手术的2.76倍）、髋关节手术（为全膝关节置换手术1.76倍）、乳酸钠林格注射液用量（1.16倍），均增加低钠血症发展的风险。
脊柱手术后低钠血症与神经内分泌轴紊乱有关，导致抗利尿激素（AVP）的非渗透性刺激增加，如SIADH。手术刺激AVP分泌的原理复杂，包括呼吸机正压通气（全麻）、手术应激、恶心、疼痛、低糖血症、发热和血容量下降。术后促炎因子，如白介素1和白介素6增高亦可刺激AVP释放。
输入等渗性生理盐水可降低低钠血症风险，低渗性液体可增加低钠血症风险。一般术中和术后最常用的晶体液体是生理盐水和平衡盐：输入平衡盐的数量与低钠血症相关，致发病率和死亡率增高；输入生理盐水过多则可引起高氯血代谢性酸中*，可致急性肾损伤，影响免疫系统。因此，两者皆非生理性液体，更符合生理的是复方电解质注射液。
本研究明确了骨科手术患者低钠血症的特点，总体而言，骨科入院患者中7%有低钠血症，术后患者中30%低钠血症，多发生于术后48小时，与输入平衡盐有关。髋部手术和脊柱手术患者更常见。这些有助于骨科医师对低钠血症的发生加以预防。
3.高宽比、血流角度、分支间夹角大的颅内动脉瘤更易破裂
未破裂颅内动脉瘤在一般人群中的发生率大概在3%，并且得益于医学影像学在发现动脉瘤方面的进步，这一数字可能还会继续上涨。虽然未破裂颅内动脉瘤的诊断和治疗在不断完善，但是管理原则依然很大一部分是根据动脉瘤的大小，而忽视了动脉瘤的定位和形态学因素。
为了探究形态学因素与动脉瘤破裂的关系，美国马萨诸塞州医院神经外科RoseDu教授等通过测量瘤外、瘤内、动脉瘤及其周围血管的形态学参数对此进行研究，结果发表在年9月的Neurosurgery杂志。
该单中心回顾性分析共纳入了例动脉瘤患者，其中例进行了术前CTA检查，97例为未破裂患者，例为有先前破裂史的患者。
对未破裂与破裂动脉瘤两组患者的年龄、性别、高血压患病、吸烟比例，多发动脉瘤比例，家族中有动脉瘤比例，蛛网膜下腔出血史的比例以及不同类型动脉瘤的比例进行统计。结果仅在多发动脉瘤和蛛网膜下腔出血史比例上，未破裂组的比例高于破裂组，两组差别有统计学意义。
通过软件分析术前CTA结果，研究者建立了动脉瘤和周围血管结构的3D模型，并确定动脉瘤瘤体外和体内的各种形态学参数。
图1.动脉瘤瘤体外各种参数：Pa、D1a、D2a分别是距离动脉瘤瘤颈最近的血管直径，由于血管直径在不同部位变化较大，必须在各自位置上进行标准化。载瘤动脉的动脉瘤段标准化后的直径P＝（Pa+Pb）/2，分支血管在动脉瘤段的直径是D1＝（D1a＋D1b）/2，D2＝（D2a＋D2b）/2；Pb是沿载瘤动脉长轴1.5倍Pa远处的动脉直径。D1b、D2b是沿分支血管长轴1.5倍远处的分支直径。三支血管的轴线组成三个角度，分别是载瘤动脉与分支的夹角，分支间的两个夹角
图2.动脉瘤瘤体内的各种参数：瘤体最大高度是瘤颈与瘤体最长轴相交的线段（Hmax）长度；垂直高度（H）为通过瘤体最长轴与瘤颈交点、并与瘤颈垂直的长轴线段（ND）的长度；动脉瘤高宽比为H/ND；动脉瘤角度为瘤颈所在直线与瘤体最长轴之间的夹角（小于度）。变化参数包括尺寸比和血流角：尺寸比是Hmax/（P＋D1＋D2）；血流角为瘤体最长轴与载瘤动脉长轴形成的夹角（小于度）
研究者对两组患者的动脉瘤瘤体最大径、动脉瘤容积、瘤颈直径、高宽比、动脉瘤角度、实际和标准化后的载瘤动脉直径、实际和标准化后的分支动脉直径、尺寸比、血流角度以及血管分支之间夹角进行单因素分析，结果表明两组间仅有标准化后的高宽比的差异有统计学意义，破裂组具有更大的高宽比。
多因素分析表明，动脉瘤破裂更易发生在没有先前破裂史的患者中，并且破裂的动脉瘤拥有更大的血流角度，更大的分支间夹角以及更小的载瘤动脉-分支夹角，两组差异具有统计学意义。
总之，研究者认为，诸多形态学因素与动脉瘤破裂相关联，理解这些形态学特点或许能使临床医生更精确地判断脑动脉瘤破裂的风险。
4.高危创伤患者行静脉超声监测能减少肺栓塞发生
静脉血栓栓塞（VTE）是创伤后常见并发症。静脉超声（VDU）能有效监测VTE，然而，该方法是否适合作为筛查手段仍存在争议。现存指南未提出对高危的无症状创伤患者筛查深静脉血栓形成（DVT）的标准措施。
来自迈阿密大学米勒医学院的Allen博士等总结了对VTE高危患者的筛查经验，文章发表在近期Journaloftheamericancollegeofsurgeons上。
此次试验将RAP得分≥10的患者定义为高VTE风险者，共入组例ICU患者。排除怀孕、＜18岁患者、延迟送入创伤中心的患者。入组者年龄47±19岁，75%为男性，78%为钝性伤，42%有外伤性脑损伤，损伤严重程度评分（ISS）为28±13，修订创伤评分为6.32±1.87，RAP14±4.
试验组（例）每周行双下肢VDU检查监测DVT，对照组则无此处理。通过查阅患者病历记录确定有无VTE发生。在患者出现低氧血症和或心动过速时予CTA检查明确有无急性肺栓塞（PE）。排除那些行胸部CT时偶然发现PE者。
患者入组后予1~4天的预防血栓形成治疗（TPX，普通肝素U皮下注射，tid；或低分子肝素U或伊诺肝素30mg皮下注射，qd），存在创伤性脑损伤和或考虑进行性出血的患者不予TPX治疗。医
学教育网整理在患者病情允许的情况下予连续加压装置治疗。试验组较对照组更多患者使用伊诺肝素，两组危险因素基本相似，试验组患者较之对照组更多需要手术干预（52%：30%）、持续的大血管损伤（28%：18%）以及脊髓损伤后截瘫或四肢瘫（5%：1%）。
VDU操作简述如下：患者仰卧位，从脚踝处至腹股沟韧带进行B超及彩色多普勒血流显像。评估静脉是否能被压扁，及管腔内有无低回声信号。正常对照表现为下肢深静脉能完全压扁，并无管腔内低回声信号。若存在扩张、不能被压扁的静脉或者管腔内低回声信号提示异常。连续多普勒速度或彩色血流信号异常更能提示异常，但它们单独存在则不能解释为DVT.若患者近端静脉系统VDU异常提示为DVT，不包括小腿静脉。
8.2%（33例）患者诊断深静脉血栓形成，其中30例为试验组。3.7%（15例）患者诊断有症状的PE，5例为试验组患者，10例为对照组患者。总住院天数平均为24天，死亡率14.3%.两组死亡率差异无统计学意义。
对严重胸部损伤患者进行亚组分析提示，试验组中有例（58%）患者患严重胸部创伤，对照组为69例（48%）。试验组5例患者有PE，其中4例未见DVT，所有PE患者均为严重胸部创伤。对无严重胸部创伤亚组分析结果提示，VDU检查能使PE发生率下降9倍之多。
总而言之，对高VTE风险的患者进行VDU监测能早期发现DVT并治疗，进而有效减少PE发生。
5.简单性气管良性狭窄应首选内镜治疗
继发性良性气管狭窄最常见于气管插管后和（或）气管切开后的患者，可通过手术或非手术治疗。目前，气管袖式切除术是治疗良性气管狭窄的首选治疗方案，特别是复杂性良性气管狭窄。非手术方法包括：支气管镜下气道球囊扩张、支气管镜下气道内激光治疗、支气管镜下气管支气管支架技术。有报道指出对于经过筛选的患者，支气管镜下治疗良性气管狭窄的结果令人满意。
对于支气管镜下治疗良性气管狭窄的可行性，目前还没有明确的共识或指南作出指引。鉴于此，来自土耳其的Dalar教授及其团队进行了一项回顾性研究，尝试为良性气管狭窄患者制定最优治疗决策，其结果发表在近期TheAnnalsofThoracicSurgery杂志上
该研究为回顾性队列研究，收集了自年8月至年1月共例诊断为良性气管狭窄的患者病例资料，在其治疗后2年内进行随访，其平均年龄为52岁，62例为女性（47%），70例为男性（53%）。患者均通过胸部CT平扫或纤支镜检查来确定气管狭窄的程度，并将其分类简单性气管狭窄及复杂性气管狭窄。
简单性气管狭窄定义为病灶大小1cm的腔内闭塞，伴失去软骨支撑或气管软化。复杂性气管狭窄定义为管腔内广泛性疤痕病灶≥1cm并伴有不同程度软骨破坏，或有环形疤痕收缩，或气管软化性及炎症性气管狭窄。治愈标准为患者在接受介入性治疗后1年内没有出现复发。
该研究中，简单性气管狭窄患者（n=6）共接受了12次硬质支气管镜和纤维支气管镜治疗（平均每个患者2次），共置入5个支架，总成功率为%。在名复杂性气管狭窄患者当中，4名直接接受外科手术治疗，余共接受了次硬质支气管镜和次纤维支气管镜治疗，总成功率为69.8%。
该研究表明，支气管镜在治疗良性气管狭窄中起着重要的作用，对于良性气管狭窄患者我们需要在治疗前进行精确的分类。简单性气管狭窄应首选支气管镜下腔内治疗，而对于复杂性气管狭窄，则需经多学科讨论并常常需要外科手术干预。虽然复杂性气管狭窄目前主要治疗方式仍为外科手术干预，但支气管镜可成为那些不耐受手术患者的另一种有效的保守治疗。
6.麻醉同时可保护心脏：七氟烷你值得一试
心肌梗死病人的治疗有两个主要目标，即改善病人的预后并缓解其不适。对于ST段抬高型心肌梗死病人心血管的预后，最重要的影响因素是心肌再灌注能否快速恢复，这通常需要经皮冠状动脉介入治疗来实现。当没有做经皮冠状动脉介入治疗的条件时，使用血栓溶解剂是可采用的方法。
冠脉血流的恢复与躯体症状的改善紧密相关，而通常也需要使用镇静剂与镇痛药。因此，添加镇静剂或镇痛药的效应，对于降低缺血再灌注损伤的潜在作用是引人注目的观点之一。
年8月，来自西安大略大学的Lavi博士等在CanJAnesth杂志上发表了关于急性心肌梗死随机对照试验中使用七氟烷1年后预后状况的文章。
七氟烷是一种具有心脏保护作用的吸入性麻醉药，手术室以外的使用，以及对心肌梗死病人的潜在保护作用等方面，相关数据信息仍十分有限。
在急性心肌梗死试验中使用七氟烷，患有初次急性ST段抬高型心肌梗死的病人接受直接经皮冠状动脉介入治疗，50个病人被随机分为吸入性七氟烷组与对照组，进行随机对照研究。从病人来做心导管检查开始，麻醉组通过紧贴型口罩使病人分别分别吸入七氟烷或氧气30分钟。在两天内通过超声心动图检查得到，七氟烷组和对照组的射血分数平均值分别为44.7%和46.8%。
出院时，所有病人都服用了阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、血管紧张肽转化酶以及β-受体阻滞剂等药物。对病人临床追踪一年：六个月时，进行心脏的铊可行性研究，其中33位病人做了单光子发射断层扫描；一年时行超声心动图检查，37位病人选择做了超声心动图。
本项研究最终得出了一年后的统计结果。其中3位病人为心包炎而被排除，还有一位病人移民，未能完成后序随访，最终对46个病人完成了为期一年的随访。其间，无病人再发心肌梗死，每组各有一人做了再次血管重建，七氟烷组中一位病人死亡。
六个月时，通过单光子发射计算机体层摄影得到：七氟烷组与对照组的射血分数分均值分别为51.7%、51%，七氟烷组与对照组形成瘢痕的中位数值则分别为0、2.5%，心肌冬眠的发生率在两组相同，均为0。一年时，射血分数的平均值相对基线增加8.0%。
这是一个关于ST段抬高型心肌梗死病人的小型初步研究。因此，用来评价七氟烷的临床作用还是较为困难与局限。如果能在急性期获得知情同意，整理得到其他数据，并做相关研究，结果会更具说服力。
比如七氟烷组存在较高比例的前壁心肌梗死。如果能够根据梗死位置进行分层随机分组，将可以避免该影响因素。研究中使用较低浓度的七氟烷进行浅镇静，及潜在的心脏保护，如果使用更高浓度的七氟烷，在心脏保护方面的效果可能会更好。
关于本项研究，根据一年后的统计分析，并没有得出七氟烷具有保护急性ST段抬高型心肌梗死病人左室功能，及预防其心肌损伤的功能。总之，未来的研究应该更多