胸腹主动脉瘤
主讲嘉宾：岳嘉宁-医院
时间:-6-19
JianingYue岳嘉宁我今天分享的两个病例，不属于难度很大的，但是两个类似，各有特点。这两个病例都是我急诊接诊的胸腹主动脉瘤，先兆破裂。这两例，我都收藏做了ppt，有些内容我就直接截图。第一个患者，49y，腰背痛，腹痛，2天，医院做了个腹部CT平扫，巨大动脉瘤就转来了。江苏到上海，连夜过来的。医院我们都需要这样仔细积累资料JianingYue岳嘉宁急诊接诊了，病人剧痛，问问病史，这两天疼痛是逐渐加重。医院血流动力学还稳定！JianingYue岳嘉宁首先就是做不做CTA，估计这个应该不是问题了，外院腹部ct根本看不到正常的主动脉，想必上边胸主动脉也有瘤子。对，血流动力学，我们急诊室护士接诊就量了，多，算是稳定的。医院你的图里CTA是啥时做的？张宏鹏ct还是得做，如果做ct都挂了的话，那就没办法了。风险不能都让医生担着[偷笑]JianingYue岳嘉宁急诊做的。对的。考虑是血压，也不能排除是应激状态顶着的，看半天前的平扫，也没有巨大的血肿。没有血色素的报告。还是做了。所以还是个先兆破裂。不考虑完全破。就急诊做的。张宏鹏让他再应激一会医院
张宏鹏-医院血管外科?是，风险不能都咱担，患者也未必领情！JianingYue岳嘉宁张宏鹏这瘤子长的太绝了JianingYue岳嘉宁从腹主破裂的病例来看，外地转来的，痛了足够长时间了，基本都可以有时间CTA。李强好大一个瘤joe冯舟有挑战！JianingYue岳嘉宁张宏鹏常规应该是杂交了医院开放了？JianingYue岳嘉宁后面外渗的。医院或者如张宏鹏-医院血管外科?所说，杂交手术？JianingYue岳嘉宁张宏鹏急诊纯开放，备血挺难，医生压力太大,八抓鱼也是一种选择JianingYue岳嘉宁对的。这些都想了一下，但是没太多时间想，只能选最稳当的了，决定方式后还要谈话、术前准备。张宏鹏杂交一期手术也挺难张宏鹏放射平板床开大刀不舒服,八抓鱼相比别的方式还是略简单些，起码术中内脏不缺血JianingYue岳嘉宁已经要破的瘤子，不敢这么搞。万一台上搞到一半，破了，就全砸了。这个人也没什么钱，当然这不属于今晚学术讨论部分。张宏鹏岳嘉宁医院血外?我觉得越是急诊越适合激进创新，因为急诊医生压力最小[偷笑]JianingYue岳嘉宁开窗也是一样道理，手术时间太长。你这倒是个新思路。[流汗]张宏鹏开窗肯定漏，不适合JianingYue岳嘉宁是的，内脏水平扩张的最大。张宏鹏实践总结出来的JianingYue岳嘉宁所以就是做杂交吧。debranching。张宏鹏杂交也很难JianingYue岳嘉宁如果这是择期病例，会选择全open？张宏鹏血管外科医生全open还是挑战大，没有血循环，失血太多JianingYue岳嘉宁TAAAopen手术在很牛逼的中心，死亡率10%左右。张宏鹏多例的那个吧JianingYue岳嘉宁对的，体外、血、主动脉阻断，都是问题。杂交做，veith会上有人说围手术期死亡率0%。张宏鹏杂交的安全性就看术者的开刀水平了JianingYue岳嘉宁当然这个有点悬，但按照我们的经验，死亡率也是10%左右吧，而且大多数死亡的都是Marfan。这例是陈斌主任主刀。学民其实杂交重建内脏血管也很麻烦，远期效果还不一定，开刀应该还是可以考虑一下的，尤其是年轻患者先兆破裂的张宏鹏一个一个的吻合,开刀是好，但不是谁都能开大刀，杂交门槛低一些JianingYue岳嘉宁恩。我们这么广泛的开放的经验欠缺。最后做的杂交。张宏鹏肾动脉吻合难度大一些，内脏吻合好一些JianingYue岳嘉宁术前想到的难点：肾动脉的显露、脊髓缺血、远端锚定区很短学民人工血管从哪里走？JianingYue岳嘉宁全麻前，做了脑脊液置管引流,逆行，从髂动脉。学民腹膜后？张宏鹏远端短不怕，绳子勒一道就行,我们一般都是腹膜后，这样安全一些JianingYue岳嘉宁我们是经腹学民用两条人字形血管？JianingYue岳嘉宁宏鹏，你们腹膜后，双肾都重建？张宏鹏对呀，一般两边重建JianingYue岳嘉宁人工血管，缝成4分叉。张宏鹏8的血管上缝6的叉，两边走JianingYue岳嘉宁两边重建啥意思？张宏鹏四叉我们一般吻腹主，髂的话两边各两叉JianingYue岳嘉宁两边腹膜后入路？学民是啊！我想也是一边一个张宏鹏左边是左肾和sma，右边是右肾和肝总吴巍巍-清华长庚血管外科右边怎么翻？张宏鹏-医院血管外科?JianingYue岳嘉宁是有这么做的。张宏鹏两边的话可以埋到腹膜后，防止肠和人工血管粘连JianingYue岳嘉宁我想宏鹏的意思是两边两个腹膜后切口学民全翻起来张宏鹏后腹膜全游离开,翻起来,走主动脉的两边学民肠系膜上吻合在哪里？肝总吻合靠近腹腔干吗？张宏鹏基本上是起始部JianingYue岳嘉宁经腹也会把人工血管关在腹膜后张宏鹏肝总也不长JianingYue岳嘉宁对起始部。张宏鹏对，尽量埋进去，不然肠子有时会被人工血管搞成瘘,粘连太重JianingYue岳嘉宁右髂到各个内脏动脉。张宏鹏双肾是怎么吻合的学民
岳嘉宁医院血外?看样子是从左侧走的JianingYue岳嘉宁对的。不能让人工血管接触肠管。张宏鹏端端还是端侧JianingYue岳嘉宁右髂，有点太靠近分叉，这是个陷阱。端端,肾动脉端端张宏鹏一般都得端端，端侧不好吻[强]肾静脉断了吗JianingYue岳嘉宁没断,左肾比较烦，瘤子原因，很深。张宏鹏这人肾动脉位置低一些学民左肾吻在静脉下面？JianingYue岳嘉宁右肾好多了。张宏鹏肠系膜下吻了吗JianingYue岳嘉宁对的。整个瘤子大，肾动脉相当于往下推了。但是就是深,IMA没有,吻合。张宏鹏其实两分叉的好操作多了,四分岔的互相影响学民最难吻合的是肝动脉？张宏鹏只是多了一个吻合口,最难的一般是肾动脉，肝动脉一般比较浅JianingYue岳嘉宁SMA吻合在根部主干,说实话，腹腔动脉那个，到底是肝动脉还是主干，没太肯定。学民是因为瘤子大了，分支都下移了？JianingYue岳嘉宁胰腺上缘，显露有限。张宏鹏一般是肝动脉，主干解剖比较难JianingYue岳嘉宁肾动脉、SMA偏低。学民肝总应该在小网膜囊，我以为那个应该是最深的,从胰腺后面过去的？JianingYue岳嘉宁腹腔干还是比较难暴露的，所以没觉得腹腔干低。对的。张主任，人工血管从胰腺后面过去的。张宏鹏我们有时放胰腺前面，后面有时很难掏学民没考虑吻在下面？JianingYue岳嘉宁吻下面？什么意思？张宏鹏因为要结扎起始部，所以也得解剖学民胰腺下面JianingYue岳嘉宁我们多数在胰腺后面，掏掏还可以的。胰腺下面，腹腔干？学民肠系膜上JianingYue岳嘉宁没有，张主任您说说经验。肠系膜上是胰腺下面。学民我只是问问，没有这么杂交过JianingYue岳嘉宁术中的照片不多，就前面那张最清楚。当时没仔细留资料。基本上内脏吻合就到这里了。下面做腔内。宏鹏说的远端捆绑，很有意义。来看下面：张宏鹏我们做过一个，很短，捆一下就稳定了JianingYue岳嘉宁
学民我怎么觉得像是吻在腹腔干上了张宏鹏好长的支架JianingYue岳嘉宁用的先健，因为有锥度选择多。张宏鹏支架放的顺序有讲究吗JianingYue岳嘉宁对的。应该是主干。但术中我们以为是肝动脉。反正肝动脉显影没问题，就没追究。这个人就是从上向下放下来的。宏鹏，你觉得要先放远端么？学民支架型号呢？医院怎么考虑截瘫预防的问题？JianingYue岳嘉宁第一枚30-26*学民怕先近端，再上后续支架会顶前面的JianingYue岳嘉宁戴主任，前面说了，术前预计到，全麻前放了脑脊液引流张宏鹏顺序放下了的话，怕远端支架细，接不上JianingYue岳嘉宁第二枚32-24*学民术中后续支架对前面的有影响吗？医院冯翔讲过他的处理方法，保留2型内漏，但对破裂的可能不敢！
岳嘉宁医院血外?张宏鹏有大椎度的话就没问题JianingYue岳嘉宁张主任稍等，后面有。我们现在不是很怕截瘫，而且因为截瘫，特意保留内漏，个人觉得必要性不到。但是II型漏，可以接受吧。医院支架先近后远，我们也是这样做，没遇到什么困难。张宏鹏刻意保留2型内漏？以后怎么办？再栓？JianingYue岳嘉宁对的。用先健的好处就是，这种一路接下来的，有4、8两个锥度，两个长度，确实很好选择。医院二期处理，栓塞。冯主任近期讲的比较多！张宏鹏如果近远端血管直径相差太大的话就得先放远端JianingYue岳嘉宁确实不怕截瘫。脑脊液引流，都过得来的。第三枚30-22*mm，这是第三节，定位远端释放的
先扩的远端,然后再近端
学民重叠多少？JianingYue岳嘉宁最后一枚，重叠很多，因为是的，大约一半多重叠。因为是远端定位的。学民这得勒一下JianingYue岳嘉宁远端瘤颈？学民远侧JianingYue岳嘉宁对的。远端瘤颈我们没捆绑。结果远端一造影，整个支架被拽上去了很多。加cuff只好
学民先健滑JianingYue岳嘉宁一扩张，整个支架向大弯侧贴壁，拔上去了。
张宏鹏远端漏,扎一道就解决了JianingYue岳嘉宁你是说cuff？还是前面第三枚支架？学民多扎两道更好医院最后图还有漏张宏鹏最远端结扎。甚至连支架一起缝扎医院同意捆扎学民扎在节间最好JianingYue岳嘉宁放完cuff，造影，还可以，少量ib型内漏。我们觉得还可以。下台了。这个内漏，可以容忍吗？医院
张宏鹏-医院血管外科?怎么缝？请教！学民你刚才还说破裂的不要漏呢医院量不大，可以。扎一下更好！JianingYue岳嘉宁我们没有扎。下台了。医院正好看看不处理结果咋样？对于这样的漏JianingYue岳嘉宁回去恢复也很好。没有截瘫、尿量好，腹痛全缓解，病人也挺开心。10天复查了ct张宏鹏医院?粗的线全层缝主动脉连支架一起，然后打结JianingYue岳嘉宁内漏还是有。难说是III还是I。没症状。出院了。学民还是有点漏，不多医院也许是好事！JianingYue岳嘉宁我们也是这么觉得。而且也确实没怎么担心。张宏鹏解决问题就行，漏不漏不重要，破口长血栓就行了JianingYue岳嘉宁医院封堵够长的JianingYue岳嘉宁脑脊液术后3天拔掉的,24天，回来了，比之前还痛。我首先以为支架又拽上去了。急诊ct\
学民这个漏又多了JianingYue岳嘉宁看到支架位置可以，但是内漏比之前明显了。张宏鹏支架滑上去了JianingYue岳嘉宁没有血肿。没破。就是痛。然后怎么办？到底是不是这个漏引起的？学民支架垮了？JianingYue岳嘉宁没夸。就是漏。我们仔细在同样的平面测量，瘤子大了。张宏鹏往下接还有地方吗JianingYue岳嘉宁血色素从出院前14g掉到8g。对的。地方不够可能。这个是事后做的，我先放出来，找公司做的。瘤腔容积，前后大了ml，我也很吃惊，就ml就痛的这么厉害，而且血色素掉的这么厉害。学民此时后悔当初应该扎一道了JianingYue岳嘉宁医院看来还是得想办法堵住！JianingYue岳嘉宁好了，这是目前的状态。咋办。对的。后悔没扎、后悔髂总留的少了点。学民开进去扎一道JianingYue岳嘉宁想了几个方案：这个就是再接一段
右髂总如果留多一点，也许有更好的方法，但是目前我们只有这4种了。这个是术前画好计划的，每个方案的利弊也写出来了。最后我们计划选最后一种。张宏鹏老外有报道漏的地方扔个滤器，然后填弹簧圈JianingYue岳嘉宁那要选进去呀。张宏鹏漏这么多应该能钻进去医院这样选的理由是为了避免开腹吗？
岳嘉宁医院血外?JianingYue岳嘉宁主要是给大家看一下这几种方案的考虑，有没有什么不妥。因为是二次，所以比较慎重。戴主任，不完全是。如果还是锚定区很短，再去捆绑也未必有效。我们还是考虑是否有办法把远端锚定区放到髂动脉去。张宏鹏吻刀髂总没地方了JianingYue岳嘉宁对。髂总留的太短了。学民把远侧瘤体缩缝一下，捆两三道医院内脏和双下肢的血供都靠左髂一根了！JianingYue岳嘉宁结果造影，远端挺长的。学民第四个方案供血能行吗？JianingYue岳嘉宁对的。戴主任。这个是option4的主要顾虑，流量的问题。所以，最后没施行。还是接了一个远端的支架医院内脏还是倒流的！JianingYue岳嘉宁但是，如果这个人远端不够长，我们肯定会按照option4来做。如果远端不够长，还有别的更好的方法吗？后来顺利出院。到现在快四个月了。非常巧，这个人今天打电话给我，约周二来复查，这几个月没问题。学民可以接支架到左髂，侧面开窗JianingYue岳嘉宁等这周拿到片子，我再发上来。张宏鹏还是不稳定，远期可能还会出问题学民最后在远侧锚定区总共有几个支架？都是多大型号？张宏鹏接到髂动脉也不安全，支架会折的，角度太大医院如果远端不够长，还有别的更好的方法吗？我想是否可定制个一体的？岳嘉宁医院血外?JianingYue岳嘉宁有可能。当时想的是，再有问题，再option4，这样做了，总不会再突然完全破裂。张宏鹏一旦折了，内脏就全缺血了医院右髂支短点！JianingYue岳嘉宁是的。没有万全的方法。学民接一体的也行JianingYue岳嘉宁第一次没困，第二次确实不情愿进腹了。一体化我们中心没有，没经验。不知道可靠不。医院很稳定
岳嘉宁医院血外?,可以定制。坐在分叉上，非常稳定。JianingYue岳嘉宁下次如果需要，考虑一下。第二次手术也是急诊，中间1天时间，也没有机会考虑一体化，毕竟没经验。太晚了。最后十分钟，把第二个病例说一下。学民如果还有下次，我建议进去捆，现在远侧重叠三个支架了JianingYue岳嘉宁也是个年轻的，痛了11天，ct做出来，内脏区一个巨大动脉瘤，类似假性，但是坡口很大.第二个ct不清楚，有层雾蒙蒙sma起始段闭塞,巨大riolan‘s弓形成,靠ima供血,左肾没问题,右肾动脉近端找不到而且右肾压到瘤子后面去了。但右肾实质CT显影可以的。同样，急诊debranch,打开看到巨大riolan弓医院杂交的话，右肾动脉重建困难JianingYue岳嘉宁术前决定，探查一下，找不到，就不重建右肾。这个人貌似比之前的破的厉害。手术尽快完成这个riolan弓是这个病例拿来分享的关键,探查右肾，根本就被瘤子全挡住。而且瘤子完全固定的，肯定看不到右肾动脉影子。放弃右肾,从左髂搭桥张宏鹏你们急诊真多JianingYue岳嘉宁觉得这个riolan是个好东西，要利用。就先断了肠系膜下动脉，结果，里面血管分层的，非常不健康。考虑炎性医院所以杂交比全开放有时还难，后者可以打开瘤体再重建！JianingYue岳嘉宁于是近端缝摘，远端一点点切，切到riolan弓算是正常了。按照更断面，瘤子右侧全是血栓，右肾动脉估计也闭塞了，估计打开也难找到右肾何菊术中取病理了吗？JianingYue岳嘉宁我们考虑炎性血管病变，右肾早就通过侧枝与sma或腹腔干建立了联系。没医院
何菊?杂交手术得保持瘤体完整啊岳嘉宁医院血外?估计是JianingYue岳嘉宁于是一支与riolan端端吻合了。后面手术中观察肠管颜色，如果都好，就不重建sma了，Riolan就是供应sma的了。何菊有心脏打孔器可搭桥JianingYue岳嘉宁然后这个Riolan，竟然靠近左肾动脉。结果直接左肾动脉和riolan做了个端测。看的出来么？上面是左肾动脉，下面一个loop是riolan弓袁丁今天杂交taaaJianingYue岳嘉宁我画了一下。绿色是左肾动脉、蓝色是riolan弓，正好在左肾下方形成个loop，这样一个人工血管的腿与riolan吻合，解决了左肾和sma。另一个腿，和腹腔干吻合，同样，胰腺后方医院单拉上来一支是否更好？鸡蛋不放在一个篮子里！
岳嘉宁医院血外?JianingYue岳嘉宁一个分叉性人工血管，就没再缝分支。我们这几年都是放一个篮子里。也是经验所致。所幸没有因此发生问题的。这个很值得探讨。医院急诊情况下能解决问题是最根本的！JianingYue岳嘉宁何菊能做下来已经超水平，个案往往出彩，全世界没几例，这个人今后还会有病变发生JianingYue岳嘉宁这例支架释放没悬念。到现在术后1个月多，还没来复查。袁丁岳嘉宁医院血外?急诊做还是真累哦。JianingYue岳嘉宁这两例，日后都很大可能要出问题。但是能急诊下台，先下台吧。袁丁第一咧估计六七个小时吧医院右肾果然还有显影！JianingYue岳嘉宁对的。右肾应该是胰十二指肠动脉过来的侧枝。所以这个人是个慢性过程，这次是先兆破了才发现。越年轻，问题越多。后面这里主要是碰巧有个riolan弓，利用起来有点意思，拿来分享一下医院非常困难的病例和精彩的处理！张敏宏岳嘉宁医院血外?第一例可否直筒覆膜支架坐到腹主分叉上，两边各一枚裸支架JianingYue岳嘉宁第一例，算是有些失误，没有捆绑，或右髂总留的少了。和大家共勉吧。袁丁我们遇到过远端铆钉不足的，人工血管延长髂总动脉医院第二例非常有创意！因地取材！袁丁人为增加远端铆钉区JianingYue岳嘉宁不妥。稳定性不如一体化，也不如直接把覆膜支架铺到髂动脉，日后有问题，髂动脉内的裸支架也会干扰后续治疗。医院医院血管外科?是个好办法！JianingYue岳嘉宁就是因为我们没觉得不够，存在侥幸心理。医院主要是开始没有料到JianingYue岳嘉宁第二次，仍是侥幸心理作怪，毕竟不到一个月回来，有点被动，就没开服。袁丁想到了，术中捆绑能结局问题。这个就是杂交做腔内好处,可以直视下增加支架稳定性JianingYue岳嘉宁今晚时间拉的太长了，不好意思。感谢各位一直还在坚持收看。医院已经很好了！给我们很多的经验教训！岳嘉宁医院血外袁丁好病例，急诊做，太给力!我看内脏动脉提出用端端好？我们中心多采用端侧,端侧对内脏动脉和吻合口稳定要相对好些医院医院血管外科?端侧可以保持自体血管张力，短短控制不好会缩回去。要看解剖的情况。端端。袁丁是的。端端非首选，除非吻合显露困难医院非常感谢嘉宁和各位同道！不早了，祝大家晚安！