保留脾脏的胰腺远端切除术；脾脏；胰腺
保留脾脏胰腺远端切除术（splenic-preservingdistalpancreatectomy，SPDP）因其创伤小、住院时间短、恢复快、手术死亡率低以及治疗效果较佳等优点，逐渐被越来越多的外科医生所接受。为进一步推动SPDP的合理选择和规范化实施，促进其多层次的推广与发展，中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组特制定《保留脾脏远端胰腺切除术专家共识》。
1脾脏的功能
年，美国第39届创伤外科年会明确了脾脏功能，使得保留脾脏（保脾）理念成为现代脾脏外科学发展史上重要的里程碑。近年的研究认为，约50%被连同胰腺切除的脾脏为无肿瘤浸润也无肿瘤转移的正常脾脏，即所谓的“无辜性脾切除”。
脾脏的主要功能概括如下［1-4］：（1）分泌多种免疫因子，如Tuftsin因子、IL-2、IFN-α等；（2）造血、储血、滤血、毁血功能；（3）内分泌功能，产生备解素，存在“免疫-神经-内分泌”调节通路；（4）产生和储存Ⅷ因子；（5）减少深静脉血栓形成。
限制SPDP在临床广泛应用的原因［5］为：（1）对脾脏功能认识不足，忽视保脾手术的重要性；（2）担心手术范围过小，错误的认为连同脾脏切除后即可达到根治性切除；（3）SPDP操作较复杂、有一定难度；（4）肿瘤发现较晚，脾脏及周围淋巴结已受侵及。
2SPDP的手术适应证
SPDP的手术适应证［6-8］为：（1）胰腺外伤，胰体尾部损伤严重而无法保全者。（2）慢性胰腺炎，即顽固性疼痛无法缓解的慢性胰腺炎，胰腺组织增生或坏死，炎性假瘤形成。（3）胰腺囊肿，或不适宜行内引流的胰腺假性囊肿、胰腺血管瘤、假性动脉瘤。（4）胰腺良性肿瘤，如胰腺囊性肿瘤、神经内分泌肿瘤（P-NET）。（5）胰腺交界性或低度恶性肿瘤，如黏液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤、实性假乳头状瘤等。
3SPDP的手术禁忌证
SPDP的手术禁忌证［9］为：（1）肿瘤直径≥4cm。（2）肿瘤与脾门距离近，操作空间狭窄。（3）肿瘤境界欠清，包膜不完整，或累及大血管，分离易致血管破裂出血者。（4）胰体尾部浸润性恶性肿瘤。
4SPDP的术式选择及要点
对于胰体尾部良性、低度恶性甚至部分早期恶性肿瘤，SPDP是值得推荐的术式。该术式能有效减少术后并发症，缩短住院时间，具有极大的卫生经济学意义。SPDP术式主要包括保留脾血管的远端胰腺切除术（Kimura法或保留法）和不保留脾血管的远端胰腺切除术（Warshaw法或切断法）。
4.1保留脾血管的远端胰腺切除术（Kimura法或保留法）［10-11］
Kimura法作为SPDP的首选方法，其优势在于保留了脾动、静脉，避免术后脾脏血供障碍或区域性门静脉高压。该术式对技术要求高，手术时间也相对长，但术后脾梗死和脾脓肿发生率较低。
4.1.1Kimura法适应证
（1）胰体尾部病变与脾血管无粘连或粘连较轻，易于分离者；（2）胰体尾外伤而脾血管完好或可行修补者。
4.1.2Kimura法操作要点［12-14］
（1）左上腹经腹直肌切口或正中切口、左侧旁正中切口或上腹部“L”形切口；（2）在胃网膜血管弓外离断胃结肠韧带及胃脾韧带，充分显露胰体尾及脾蒂，最大限度保留胃短血管；（3）结扎、切断脾肾韧带，在胰体尾上下缘无血管区，沿胰腺纵轴方向切开后腹膜；（4）钝性分离胰腺后缘与后腹膜，上缘与下缘会师，予以血管吊带悬吊；（5）将胰体尾连同脾血管一同与胰后组织掀起，清晰显露胰腺与脾血管关系，逐一分离、确切结扎并切断脾血管与胰腺之间的细小分支；（6）在距离病变2cm处胰腺上下缘各缝扎一针，既可止血，又可作为标记，应用GIA或使用不可吸收线交锁“U”形缝合离断胰腺，结扎主胰管，可行双重结扎或确切缝扎；（7）使用不可以吸收线“U”形缝合胰腺断面，确切止血，将大网膜贴敷于胰腺断端，缝合固定、隔离脾血管，放置引流（图1）。
图1Kimura法，保留脾动静脉的胰腺远端切除术（FerroneCR，etal.AnnSurg，）
根据术中分离脾血管的方向，该术式入路又分为顺行法和逆行法。顺行法以胰颈部为手术入路，由胰体向胰尾方向分离脾血管；逆行法则以胰尾或脾门为手术切入点，由胰尾向胰体方向分离脾脏血管（图2、3）。
图2沿着胰体至脾脏方向，分离脾血管与胰腺之间的细小分支（Kimura，etal.Surgery，）
图3沿着胰尾向胰头方向，分离脾血管与胰腺之间的细小分支（Kimura，etal.Surgery，）
4.2不保留脾血管的远端胰腺切除术（Warshaw法或切断法［13-14］）
该方法切断了脾动、静脉，而保留了胃短、胃网膜左动、静脉。脾动、静脉构成脾脏血液循环的主要通路已离断，而胃短、胃网膜左动脉及胃后动、静脉构成脾脏血运最重要的侧支循环。当脾动、静脉结扎后，胃区动脉血通过这些侧支循环逆行灌注脾脏,以维持脾脏的血液供应，保证脾脏的生理功能和新陈代谢。
4.2.1Warshaw法适应证
（1）外伤致脾动、静脉损伤，无法保留者；（2）保留法实施困难，如肿瘤侵及脾动、静脉，或胰尾部肿瘤与脾脏粘连较重，脾门纤维化者；（3）术中脾动、静脉损伤。
4.2.2Warshaw法操作要点
（1）离断胃结肠韧带左侧及脾胃韧带中下部，至少保留位于上部的2~3支胃短血管。（2）充分暴露胰体尾及脾门，对于脾血管或脾脏损伤者，迅速控制活动性出血。（3）合并脾血管损伤者，应在损伤处切断并结扎脾血管，肿瘤侵及脾血管者，则在胃短血管右侧、胃网膜左动脉右侧切断脾动、静脉，即远离脾动静脉分成脾叶动静脉的分叉处离断。（4）在预置的切断线上切开胰腺上、下缘腹膜，钝性分离胰腺，游离脾血管近心端并确切结扎，逆行分离胰腺与脾血管至脾动、静脉分叉点前，钳夹、切断脾蒂，以免过于贴近脾的脏面而损伤脾脏。（5）应用GIA或使用不可吸收线交叉“U”形缝合离断胰腺，确切缝扎主胰管。（6）以大网膜等覆于断面处，常规放置引流（图4）。
因脾周韧带内包含胃短血管、胃网膜左血管为主的脾脏侧支循环系统。因此，术中要尽可能保留脾周韧带，避免过多游离而破坏血管。结扎脾动脉时，应在脾动脉发出胃网膜左、胃短及胃后动脉之前，尽可能远离脾脏结扎并切断脾动脉主干。
图4Warshaw法，切断脾动静脉，保留胃短血管的主干及多个分支（FerroneCR，etal.AnnSurg，）
4.3手术操作途径
SPDP手术操作途径主要包括三大类，即开放的远端胰腺切除术（opendistalpancreatectomy，ODP）、腹腔镜远端胰腺切除术（laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP）及机器人辅助的远端胰腺切除术（robot-assisteddistalpancreatectomy，RADP）。传统的开放手术具有结扎、止血确切，探查自如，操作空间充分等优点，但其创伤较大；LDP以其切口小、视野清、并发症及失血量少、死亡率低、术后恢复快等优点，被广泛推广应用于胰腺外科，尤其适用于远端胰腺切除术；近年应用于临床的达芬奇手术系统（DaVincisurgicalsystem，DVSS），依托其3D立体成像技术、手部震颤过滤及多角度活动机械臂，使胰腺外科中难度较大的缝合及显微操作变得精准化及微创化［15-16］。现将三类手术操作要点按文献［17-20］概括如下。
4.3.1开放手术
开放手术包括经典的Kimura法和Warshaw法，术式要点已于上文详细介绍，在此不作赘述。
4.3.2腹腔镜手术
（1）脐下缘直视下作切口，建立气腹，置入光源，探查腹腔；（2）在右锁骨中线肋缘下3~4cm处、左右腋前线肋缘下3~4cm处、脐上左腹直肌外缘2cm处做切口，引入trocar及操作器械，改变体位，头高脚低右侧卧位；（3）应用超声刀或Ligasure切断胃结肠韧带，使结肠下移，在胰腺颈体部上缘,解剖出肝总动脉及脾动脉，分离胰腺下缘及背面，充分显露胰腺，分离胃后壁与胰腺粘连，充分暴露胰颈及体尾部；（4）切开胰腺下缘后腹膜，显露脾静脉，离断其与胰腺之间的分支，对于较大分支（直径2mm）用可吸收夹或钛夹夹闭，对于较小分支（直径2mm）可用超声刀、Ligasure或血管电凝离断；（5）脾静脉分离结束后，脾动脉显露更清晰，应用同样的方法将脾动脉与胰腺完全游离；（6）置入血管吊带，将胰颈提起，于距病变2cm处用Endo-GIA离断胰腺，切忌误夹周围组织致胰腺断端闭合不全；（7）扩大腹直肌外缘切口至4cm，取出标本，确认脾脏血供良好，留置引流（图5，6）。
图5腹腔镜远端胰腺切除术，应用钛夹或可吸收夹夹闭脾血管与胰腺之间的分支（Fernandez-Cruz，etal.JGastrointestSurg，）
图6腹腔镜远端胰腺切除术，应用Endo-GIA离断脾血管，并保持胃短及胃网膜左血管的完整（Fernandez-Cruz，etal.JGastrointestSurg，）
4.3.3达芬奇机器人手术
达芬奇手术机器人依托其立体的成像及灵活的机械手臂，使腹腔镜手术拥有开放手术的术野，微创手术的预后。其优势可以归结为：（1）拓宽腹腔镜手术适应证，缩短住院时间，减少术后入ICU概率；（2）减少术中失血；（3）提高肿瘤病人远期存活率［19，21］。
4.4SPDP手术注意事项
SPDP手术中应注意以下几点［21-23］：（1）术前通过充分的影像学检查，如增强CT、CTA、CTV、DSA、EUS等，了解病变局部情况，尤其是胰体尾部病变与脾动、静脉的关系，评价手术的难度及可切除性；（2）遵循“抢救生命第一,保留脾脏第二，年龄越小越保脾”的基本原则,遇到生命体征不稳定的紧急情况反对勉强保脾；（3）若肿瘤较小，直视下寻找困难，可借助术中超声，确定其与脾血管的关系，若为较大的囊性肿瘤，可于分离前穿刺抽吸囊液，以达到减压效果，缝合或夹闭穿刺点后，游离脾血管。
5手术并发症及其处理原则
胰瘘和出血为SPDP术后最常见的并发症。据统计，胰体尾切除术后胰瘘的发生率约为10%~30%。胰液腐蚀裸露的血管，尤其是脾血管，可导致大出血。另有部分出血原因为脾动、静脉结扎不确切，或应用电刀、超声刀、Ligasure对小血管电凝止血后，血痂脱落导致出血。
5.1胰瘘的预防和治疗［24-25］
（1）选择合适大小GIA，离断胰腺时，保持其位置固定，避免过度牵拉，在夹闭胰腺后20s，激发GIA切断胰腺；（2）仔细处理胰腺残端，其主要方法包括：手工缝合法、闭合器法、超声解剖器法、生物蛋白胶封闭法、人工补片覆盖固定或含盐双基电刀法等；（3）术后于胰腺断面处放置双腔引流管（黎氏管），并保证其引流通畅，如术后出现胰瘘，可予以持续冲洗，联合负压吸引，避免腹腔内胰液积聚，腐蚀血管而致出血；（4）术后适当应用生长抑素或其类似物，减少胰液分泌；M受体阻滞剂具有抑制Oddi括约肌收缩的作用，有利于胰液排除通畅，对于治疗胰瘘具有重要作用；（5）对于出现胰瘘合并感染时，应尽早根据细菌培养及药敏试验结果合理使用抗生素；（6）早期通过肠外途径维持必要的营养支持及水电解质平衡，随着病情好转，应尽早启动肠内营养，恢复肠道功能，防止细菌、内*素等易位。
5.2出血的预防和治疗［24-25］
（1）分离脾血管时动作宜轻柔、仔细、耐心，降低撕裂脾静脉的风险。（2）术中确切结扎脾血管的细小分支，必要时予以缝扎，关腹前再次检查有无渗血或结扎不确切处。（3）术后保持引流通畅，及时处理胰瘘。（4）对于术后出血，可予以充分引流，避免因胰液积聚而腐蚀周围组织、血管；无效者可通过DSA，确定出血位置，行血管栓塞止血；或者选择手术探查、止血。（5）应用止血与促凝药物，控制基础疾病。
目前，保留脾脏胰腺远端切除术安全性逐渐提高，术后并发症发生率逐渐降低。在严格把握手术适应证的前提下，行保留脾脏胰腺远端切除术，保证脾脏结构及功能的完整性，可最大程度改善病人术后生存质量。该术式的广泛推广，既符合损伤控制外科理念，又是微创外科、精准外科理念的提升，对于胰腺及脾脏外科的发展，具有重要的意义。
执笔者：李乐，孙备，姜洪池（哈尔滨医院普外科）