作者姓名：莫静珍，张述寅，胡开进，周宏志
作者单位：*事口腔医学国家重点实验室，医院口腔外科，西安
通讯作者：周宏志，电子信箱：hzzhou
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摘要：
造成牙槽骨不可逆性缺损及缺失的原因包括全身因素及局部因素，而颌骨良性肿物是导致牙槽骨乃至颌骨缺损的常见局部因素。本文就颌骨良性肿物特别是囊肿导致的牙槽骨缺损及缺失原因、如何预防因传统手术造成的牙槽骨及软组织过度或意外损伤以及如何选择正确的手术方法来引导再生牙槽骨及保留并恢复牙齿功能进行叙述，为临床医生实施正确的牙槽外科操作提供参考。
关键词：
下颌骨囊性病变；开窗术；袋形术；骨再生
颌骨良性肿物（包括囊肿）及肿瘤是临床上引起牙槽骨乃至颌骨缺损、缺失的重要原因。牙槽骨及颌骨的缺损直接影响患者的口腔功能及容颜［1-3］。传统上针对这些疾病的治疗往往采取完整摘除肿物的方法，有些需要扩大切除（甚至需要切除部分颌骨），这就给缺损、缺失的牙槽骨与颌骨的再生与重建增加了极大的难度，特别是治疗复发率高的牙源性角化囊性瘤（keratocysticodontogenictumors，KCOT）、造釉细胞瘤等，对于术后牙槽骨及颌骨再生提出了更高的要求。随着保存医学和功能性外科的发展，下颌骨囊性病变应用刮除术或摘除术的适应证逐渐由绝对适应证变为相对适应证。同时颌骨部分切除的适应证范围正随着组织病理学和临床医生的认知而逐渐变窄［4］。本文针对由良性肿物（包含囊肿）引起的牙槽骨及颌骨缺损、缺失的病因、预防及处理进行介绍，以期为口腔医生的临床工作提供帮助。
1原因
1.1牙源性囊肿牙源性囊肿包括颌骨和面部区域的绝大部分囊肿（接近90%），常见的有根尖周囊肿、婴儿龈囊肿、滤泡囊肿、萌出囊肿、发育性根侧囊肿、成年人龈囊肿和腺牙源性囊肿。其中滤泡囊肿（含牙囊肿）对牙槽骨的损伤最显著。
1.2非牙源性囊肿非牙源性囊肿约占所有颌面区域囊肿的10%，常见的有鼻腭管囊肿、鼻唇囊肿和上颌裂囊肿。其中，鼻腭管囊肿和上颌裂囊肿可因囊肿膨胀挤压造成上颌骨吸收缺损，而鼻唇囊肿最多只是对骨组织表面有一定压迫。
1.3骨病变
1.3.1溶骨性病变（1）动脉瘤性骨囊肿，主要影响长骨和椎骨，在颌骨区比较罕见；其是一种快速增长、孤立的假性囊肿，囊腔中充满血液，发生在下颌骨时会导致肿胀，造成颌骨缺损的原因亦为囊肿膨胀挤压。（2）孤立性骨囊肿，是一种单房、由空气或液体充满的空腔，位于下颌骨体，无上皮衬里。（3）静止性骨囊肿，类似于下颌骨囊肿的骨缺损，最初被怀疑是一种个体发育不良的缺陷，另一个假设是骨小梁因生物力学变化出现局部萎缩，第三个理论是涎腺的生长压力导致下颌骨舌侧皮质骨吸收。
1.3.2成骨性病变成骨性病变包括骨瘤、外生性骨瘤、下颌骨隆突、腭隆突。一般不会造成牙槽骨缺损。
以上囊肿的绝大多数均是由于囊肿膨胀挤压因素造成周围牙槽骨的吸收与缺损。
1.4炎性囊肿常见的炎性囊肿有根尖周囊肿、残余囊肿、牙周囊肿、闭塞性囊肿。其中，根尖周囊肿是最常见的颌骨牙源性囊肿，约占所有囊肿的65%。此类囊肿还可能扩展到病灶牙以外的区域，并可能产生破骨细胞前体细胞，从而加重牙槽骨吸收。来自囊肿内部的压力可使周围牙槽骨吸收，炎症反应会加速牙槽骨吸收过程。
1.5牙源性肿瘤牙源性肿瘤包括牙瘤、KCOT。成釉细胞瘤源自成釉器样结构，临床和影像学表现与KCOT非常接近，被WHO归类为牙源性肿瘤。从发生率来看，成釉细胞瘤是第二常见的牙源性肿瘤，仅次于牙瘤，紧随其后的是牙源性黏液瘤、牙源性纤维瘤、牙源性钙化囊肿和牙源性腺样肿瘤等。这些肿瘤的发生率非常低而且治疗方法因人而异。其中，KCOT以前称为牙源性角化囊肿，而实质为一种良性肿瘤，是一种具有鳞状上皮的囊性肿瘤，有复发的倾向并且可伴有基底细胞痣综合征。造成牙槽骨、颌骨缺损的原因是囊性肿瘤的膨胀挤压，这可与造釉细胞瘤侵蚀破坏牙槽骨、颌骨相鉴别。
1.6其他包括颌面部良性肿瘤对颌骨挤压引起的缺损以及恶性肿瘤侵蚀破坏造成的颌骨缺损。
2预防
从造成颌骨缺损的原因不难看出，大多数颌骨缺损是由于颌骨囊性病变膨胀挤压造成的，因此，预防或减少该情况的发生是十分重要的。
2.1早发现
2.1.1牙源性囊肿牙源性囊肿多由牙齿发育而来，如存在久未萌出的牙齿，就应定期拍X线片进行检查，以期尽早发现囊肿，减少颌骨损伤范围。例如，滤泡囊肿发生在下颌骨的概率要大于上颌骨，最常发生在下颌第三磨牙区，其次好发于上颌尖牙区。因此，对于下颌第三磨牙和上颌尖牙区域应定期检查是否存在萌出异常。
2.1.2非牙源性囊肿非牙源性囊肿多无自觉症状，绝大多数均在X线检查后发现，有时需辅以CT进行检查。
2.1.3溶骨性病变溶骨性病变往往很难发现，因此出现面部肿胀或牙根吸收、松动均应尽早行影像学检查。
2.1.4炎性囊肿炎性囊肿以根尖周囊肿最多见，预防根尖周炎是关键。如已出现根尖炎症状，应尽早行牙髓活力测试，如为死髓应尽快根管治疗，避免由根尖周炎发展成为根尖周囊肿。
2.1.5牙源性肿瘤多数情况下，KCOT难以通过影像学检查与滤泡囊肿进行鉴别，因为它们的位置及与牙胚的关系都非常相似。
2.1.6其他良性肿瘤多生长缓慢，初期通常无临床症状，常引起唇、颊侧骨板膨胀。病变早期触诊时质硬，中后期有蛋壳样破碎音或扪及乒乓球样感。典型特点为无痛性生长，无症状膨胀，能使邻近牙齿和骨移位或吸收。
2.2早诊断颌骨囊性病变多发生在下颌骨，诊断上多依据病史、阳性体征、放射线检查以及组织病理学特点。
2.3早治疗（1）牙源性囊肿：滤泡囊肿的首选治疗方法是完全摘除囊肿，包括拔除囊肿内病灶牙。（2）非牙源性囊肿：一经确诊，应尽早手术摘除治疗。（3）骨病变（溶骨性病变）：动脉瘤性骨囊肿病理确诊后再行手术治疗，手术应仔细切除整个病变组织，但无需在健康组织上扩大切除。广泛复发的囊肿可以行下颌骨部分切除术。（4）炎性囊肿：只有15%的根尖暗影的诊断结果是根尖囊肿。许多这种类型的囊肿可通过牙髓治疗达到囊肿治疗的目的，如确已形成囊肿，则应尽早手术摘除囊肿。必要时进行根管倒充填。（5）牙源性肿瘤（KCOT）：长期以来首选的治疗方法是囊肿摘除术，严重病例曾做过下颌骨部分切除术，但这种方法现已淘汰，提倡保守治疗方法（减压术、囊肿引流术）。
3处理
对于复发率低且范围较小的囊性病变，例如根尖周囊肿，通过一次完整刮除囊肿即可达到受损牙槽骨再生的效果；对于复发率低但范围较大，有损伤相邻重要结构风险的囊性病变，例如滤泡囊肿（含牙囊肿），通过开窗减压术或引流术＋后期刮除术亦可达到使受损牙槽骨再生的效果［5-7］；但对于复发率高且范围较大的囊性病变，例如KCOT，通过扩大切除虽然可有效降低术后复发率，但牙槽骨及颌骨缺损、缺失后再生非常困难，而现有的保守治疗方法，例如减压术、引流术，存在治疗时间长且需要二次手术的问题［8］。目前，改良功能性刺激骨再生方法治疗大型KCOT的效果已得到证实［9-10］，以下就该方法的机制、优点、适应证、手术方法及术后注意事项进行介绍，为临床医生选择KCOT治疗方案时提供参考。
3.1治疗机制最新的治疗方法为一种下颌骨大型KCOT的功能性刺激骨再生改良治疗方法，即：口内手术开放囊腔，骨腔填塞碘仿纱条，定期换药开放延期愈合。一般认为KCOT有较高复发率的原因包括：肿瘤形成微囊子囊结构局部浸润骨组织；肿瘤与下颌神经血管束或骨壁穿孔部位软组织粘连；肿瘤累及牙根部位难以彻底刮治等。下颌骨大型KCOT，均涉及以上复发相关因素，且部分肿瘤组织与神经束膜粘连紧密，难以完全去净。文献中预防复发的方法包括：摘除术后采用Carnoy液等化学烧灼骨壁，或采用液氮冷冻处理病变遗留骨腔，以及扩大切除粘连软组织和扩大刮治囊腔骨腔等。然而，即使经过这些处理，仍不能完全避免KCOT复发，特别是病变范围较大时，由于下颌骨及KCOT形态不规则，上述方法很难面面俱到，导致部分瘤组织遗留复发；同时，这些处理还可能导致下颌神经损伤及相应功能障碍。近期研究发现，KCOT长期开放于口腔环境中，其生物学行为发生改变，侵袭性有显著降低［11］。因此，KCOT摘除术后，开放愈合可使残留的肿瘤组织发生类似变化，并且随着创面肉芽组织新生和上皮化而逐渐转化为正常口腔黏膜，从而避免复发。
3.2优点口内手术创伤小，创腔填塞止血可靠，无烧灼、冷冻等对下牙槽神经的化学和物理损伤，治疗程序较为简单（无需每日冲洗清理及二次手术），治疗周期相对较短，颌骨外形功能恢复良好，可最大程度保留受累患牙，特别是未萌牙胚后期可建立咬合关系，并且开放愈合过程可降低肿瘤复发率。更为重要的是，常规手术必须拔除肿物累及牙齿，而通过减压再生治疗不仅能够促使受累牙齿正常萌出，还可恢复受累牙齿的正常功能（图1）。
3.3适应证选择边缘骨皮质基本连续的下颌骨KCOT病例，该方法针对下颌骨病变有效，而上颌骨病变效果不确定，原因可能与下颌骨功能性运动刺激骨再生有关。
3.4手术方法一期手术在局麻或镇静局麻下进行，采用前庭沟切口，切口位于翼颌皱襞颊侧及下颌颊侧附着牙龈下方，大致呈弧形，切开黏膜及黏膜下组织直至骨面，于升支前缘及下颌颊侧去骨（有时需要打孔，去骨范围应使表面骨壁没有悬空）暴露囊肿，开窗宽度0.5~1.0cm，以保存颊侧骨壁高度，长度达到充分显露病变区域。使用骨膜剥离子沿骨面仔细剥离病变囊壁组织，至升支内侧及下颌下缘等处，病变囊壁可能与下颌神经粘连，采用沿神经长轴方向撕脱方式去除病变组织，注意保护神经，最终完全去除囊性病变及内含病源牙齿（受病变累及的非病源牙齿尽量保留）。黏膜切口无需缝合，病变骨腔填塞碘仿纱条达到压迫止血和保持黏膜切口开放目的。
3.5术后注意事项术后第1周及其后每2周更换1次填塞碘仿纱条，注意避免骨腔内纱条填塞过紧，可能导致疼痛或骨愈合延缓。第1个月换药于门诊进行，必要时局部麻醉避免疼痛，其后可通过家庭护理完成约每月2~3次的创腔冲洗和碘仿纱条更换，每3个月复诊检查1次。术前半小时及术后5d给予抗生素，口服镇痛药物3~7d，嘱患者注意保持口腔卫生，术后观察创口出血、疼痛、感染、骨折、下唇麻木等情况。创口愈合后，每半年复诊，观察病变复发情况。
参考文献略
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